W pierwszej części artykułu (MW 12/2017) zostały omówione główne przyczyny kryzysu anestezjologicznego, standardy podstawowego monitoringu śródoperacyjnego oraz metody klinicznej oceny pacjenta w trakcie zabiegu. W części drugiej przedstawiono przegląd podstawowych i zaawansowanych metod monitoringu przyrządowego wraz z przykładami przyczyn zaburzeń, błędów pomiarowych oraz artefaktów.

Nadrzędna rola układu krążenia

Monitoring układu krążenia, podobnie jak układu oddechowego, ma największe znaczenie w ocenie stanu klinicznego pacjenta poddanego znieczuleniu ogólnemu. Tzw. status krążeniowy dostarcza informacji na temat obwodowej i trzewnej perfuzji krwi przez tkanki, która regulowana jest głównie przez ośrodek naczynioruchowy, co umożliwia pośrednią kontrolę odpowiedniego utlenowania narządów wewnętrznych. Jednakże w razie powikłań, aby prawidłowo i szybko podjąć kroki korygujące podczas znieczulenia, konieczna jest wiedza na temat aparatury monitorującej oraz anestetycznej, ich ograniczeń i przyczyn powstawania artefaktów oraz umiejętność prawidłowego ich rozróżnienia od sytuacji niebezpiecznych dla życia pacjenta. Z drugiej strony nie każdy wynik odbiegający od normy niebędący artefaktem wymaga natychmiastowej reakcji lub podania leków, jak na przykład w przypadku śródoperacyjnych zaburzeń rytmu.

Upośledzający wpływ na układ sercowo-naczyniowy mają nie tylko leki użyte do znieczulenia, ale również choroby przewlekłe oraz procedury chirurgiczne. Obserwuje się wówczas obniżenie częstotliwości pracy serca (HR – ang. heart rate), ciśnienia tętniczego krwi (BP – ang. blood pressure) oraz wtórnie rzutu serca (CO – ang. cardiac output). Odpowiedni transport tlenu do tkanek jest uzależniony od rzutu serca i zawartości tlenu w krwi tętniczej. Rzut serca natomiast jest uzależniony od objętości wyrzutowej i częstotliwości pracy serca, a objętość wyrzutowa zależy głównie od ciśnienia tętniczego oraz kurczliwości mięśnia sercowego. Tak więc rzut serca oraz wpływające na niego czynniki, które są możliwe do stałego monitorowania podczas znieczulenia, mają wpływ na perfuzję naczyniową i odpowiednie utlenowanie narządów. Przy znaczącej bądź gwałtownej lub przedłużającej się depresji krążeniowej może dojść do upośledzenia pracy narządów wewnętrznych i ich niewydolności w okresie pooperacyjnym. Wpływ anestetyków na rzut serca ma ogromne znaczenie dla statusu krążeniowego pacjenta, zwłaszcza jeśli dodatkowo układ krążenia osłabiony jest przez choroby przewlekłe. Rzut serca jest obniżony przy słabym powrocie żylnym, chorobach mięśnia sercowego, m.in. kardiomiopatii przerostowej lub restrykcyjnej, endokardiozie, zwężeniach drogi odpływu z prawej i lewej komory, zmniejszonej kurczliwości, bradykardii, tachykardii oraz arytmiach. Przy osłabionej kurczliwości dawki anestetyków powinny być zmniejszone, a niekiedy konieczne jest dołączenie leków sympatykomimetycznych (np. dopaminy). Złotym standardem w ocenie rzutu serca jest pomiar poprzez wewnątrzsercowy kateter, np. Swan-Ganz (2, 5).