01/06/2017
a) czy to, co widzę, jest nieprawidłowe?
b) czy to „coś” jest istotne klinicznie?
c) jaka jest najbardziej prawdopodobna przyczyna tej zmiany?
a) Pierwsze zadanie obowiązujące w trakcie skanowania narządów jamy brzusznej to wykrycie zmiany. Aby tego dokonać, należy mieć ustalony wcześniej plan badania, tak żeby nie pominąć istotnych obszarów. Najprostszym sposobem jest skanowanie jamy brzusznej układami: pokarmowy, moczowo-płciowy, osobno śledziona, jama otrzewnej i przestrzeń zaotrzewnowa. Ten sposób badania jest jednak dosyć żmudny, dlatego w praktyce znacznie częściej bada się kolejne, sąsiadujące okolice jamy brzusznej, kompletując wiadomości do poszczególnych „przegródek” z układami. Ważne jest, żeby zachować konsekwencję nawet wtedy, gdy zostanie znaleziona zmiana w jednym z narządów. Istotnym problemem jest również „widzenie tunelowe”, czyli skupianie się na narządach, które mogą wyjaśnić przyczyny objawów klinicznych, a ignorowanie innych. Tak dzieje się zwykle wtedy, gdy są znane wyniki, które mówią o uszkodzeniu narządów miąższowych.
b) Jeśli znajdujemy coś, co nie może być prawidłowe, należy to coś opisać. Opis opiera się na podaniu jak największej liczby możliwych cech zmiany, czyli miejsca, wielkości, liczby, kształtu, odgraniczenia od okolicznych tkanek, struktury, czasami funkcji. Zwykle to naprowadza nas na możliwą listę diagnoz. Pozostaje jednak zasadnicze pytanie o istotność zmiany. W podręczniku Thralla (D. Thrall: Diagnostyka radiologiczna w weterynarii, wyd. Elsevier, 2010) zostało to ujęte w ten sposób: czy jest to obraz, lustro czy okno? Obraz symbolizuje zmianę, która jest zapisem przeszłości, ale obecnie jest nieistotna klinicznie, na przykład pozapalne zwłóknienia w narządach miąższowych. Lustro to zmiana, która jest odpowiedzią na objawy kliniczne, na przykład wykrycie wrzodu żołądka u wymiotującego psa. Okno to spojrzenie w przyszłość, czyli ta zmiana obecnie jest nieistotna klinicznie, ale tak będzie po jakimś czasie, na przykład guzkowy rozrost nowotworowy śledziony.
c) Czasem bardzo pomocne jest szybkie przekalkulowanie w głowie, jaki zespół etiopatologiczny może być odpowiedzialny za powstanie zmiany – czy jest to wada wrodzona, zapalna, urazowa, metaboliczna, nowotworowa, naczyniowa, jatrogenna, czy też idiopatyczna? Moim zasadniczym postulatem jest jednak prostota, czyli ma tu zastosowanie reguła zwana w filozofii „brzytwą Ockhama”, która głosi, że istnień nie należy mnożyć ponad potrzebę. Inaczej mówiąc – „Nie należy zakładać nic ponad to, co jest konieczne do wyjaśnienia posiadanych informacji”, lub po prostu, że najprostsza odpowiedź jest najlepsza. Często pytam naszych studentów, co sądzą o przyczynie powstania zmiany, i zwykle zdumiewa mnie ich pomysłowość w tworzeniu czasem fantastycznych teorii, które mogą być prawdziwe, ale z bardzo małym prawdopodobieństwem.
Weźmy na przykład obraz drobnej zmiany tworzącej cień akustyczny wewnątrz pęcherza moczowego, ale nie na dnie pęcherza, lecz po przeciwnej stronie, bezpośrednio pod sondą u zwierzęcia leżącego na grzbiecie, z klinicznie niedrożną cewką moczową. Jestem pewien, że zdecydowana większość pytanych studentów będzie podawać jako pierwszą przyczynę mineralizację ściany, ci nieliczni, którzy będą pamiętać, że w obrazie USG zwapnienie i gaz dają taki sam obraz, będą podejrzewać, że jest to cystitis ephysematosa albo fermentacja beztlenowa moczu w cukrzycy, ale nikt nie pomyśli o najprostszym rozwiązaniu – że jest to pęcherzyk powietrza wciśnięty do pęcherza razem z płynem, którym lekarz próbował udrożnić cewkę.
Mam nadzieję, że tych kilka uwag zawartych w niniejszym tekście ułatwi Państwu żmudną naukę ultrasonografii.
