Endoskopia kapsułkowa – czy warto się nią zainteresować?
prof. dr hab. Andrzej Rychlik
Katedra Diagnostyki Klinicznej, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Endoskopia kapsułkowa jest prostą w zastosowaniu metodą obrazowania bezpośredniego, pozwalającą na nieinwazyjną ocenę błony śluzowej całego przewodu pokarmowego. Została opracowana w latach 80. przez dr. GavrielaIddana z Izraela. W sierpniu 2001 r. metoda została zaaprobowana jako bezpieczna przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków – FDA (1, 10). W następnych latach technika ta była stopniowo udoskonalana dzięki poprawie jakości obrazu, wydłużeniu czasu badania oraz możliwości sterowania ruchem kapsułki.
W chwili obecnej istnieje kilka systemów endoskopii kapsułkowej do badania jelita cienkiego. Pierwszym zaaprobowanym przez FDA jest system firmy Given Imaging – Rapid z kapsułką Pillcam SB, potem Pillcam SB2. Prawie identyczny pod względem technicznym jest system Olympus EndoCapsule (Olympus, Tokyo, Japan), który również został zaaprobowany przez FDA i jest oceniany jako równie skuteczny pod względem przydatności diagnostycznej. Na rynku są też dwa inne systemy – chiński OMOM (Jinshan Science & Technology, Chongqing, Chiny) oraz koreański MiroCam (Intromedic, Seul, Korea, ryc. 1). Na rynku amerykańskim od dwóch lat dostępna jest również kapsułka weterynaryjna przeznaczona dla psów i koni, opracowana przez firmę Alicam.
Większość systemów diagnostycznych endoskopii kapsułkowej składa się z podobnych elementów, tj.:
- jednorazowej kapsułki endoskopowej
- układu anten (elektrod) odbiorczych
- rejestratora obrazu
- stacji roboczej do oceny obrazów endoskopowych.
Obecnie najczęściej stosowane kapsułki mają wymiary 24-26 × 11 mm oraz kąt widzenia 170°. Kapsułka składa się z części optycznej, w której skład wchodzi soczewka i kilka (najczęściej sześć) diod LED, specjalnego systemu CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor) zamieniającego obraz w ciąg impulsów elektrycznych, niewielkich baterii i nadajnika fal radiowych przekazującego obraz do anten (elektrod) odbiorczych, które umożliwiają lokalizację kapsułki w przewodzie pokarmowym. W systemie MiroCam zastosowano inną technologię, tzw. Human Body Communication (komunikacja przez ciało człowieka), opatentowaną przez firmę IntroMedic, odporną na wszelkie zakłócenia fal radiowych. Urządzenia są wyposażone w zaawansowany system automatycznej regulacji natężenia światła poprawiający jakość zapisywanego obrazu. Kapsułka zawsze ustawia się częścią przednią (z kamerą i diodami) do kierunku pasażu treści jelita. Obecnie są już na rynku kapsułki mające kamery z obu stron. Oprócz najczęściej stosowanych kapsułek do badania jelita cienkiego istnieją również kapsułki do badania tylko jelita grubego i przełyku (1). Kapsułka weterynaryjna jest nieco dłuższa (31 mm), ma cztery kamery umieszczone z boku urządzenia i zapisuje obraz w kapsułce, więc system zapisu obrazu jest pozbawiony elektrod i odbiornika, co niewątpliwie jest jego zaletą (8).
Wskazania do zastosowania endoskopii kapsułkowej
Kapsułka endoskopowa jest przydatnym narzędziem diagnostycznym u pacjentów, u których podejrzewa się choroby jelita cienkiego z takimi objawami jak przewlekła biegunka, utrata masy ciała, niedokrwistość z niedoboru żelaza i utajone krwawienie do przewodu pokarmowego. Czułość enteroskopii kapsułkowej w wykrywaniu krwawień waha się w granicach 89-92%, a swoistość wynosi około 95% (8). W diagnozowaniu krwawień endoskopia kapsułkowa jest porównywalna jak „klasyczna” endoskopia lub lepsza, dlatego w tych przypadkach powinna być pierwszym badaniem przed ewentualnymi działaniami terapeutycznymi. Podobnie dużą czułość endoskopii kapsułkowej wykazano w diagnostyce nieswoistych zapaleń jelit u ludzi (choroba Leśniowskiego-Crohna). W psów takie badania przeprowadzono w Katedrze Diagnostyki Klinicznej Wydziału Medycyny Weterynaryjnej UWM w Olsztynie. Potwierdziły one przydatność endoskopii kapsułkowej w zmianach zlokalizowanych w dalszym odcinku jelita czczego i w jelicie biodrowym. Kolejnym zastosowaniem endoskopii kapsułkowej jest wykrywanie polipów i guzów jelita cienkiego. Wykorzystanie endoskopii kapsułkowej u ludzi spowodowało podwojenie stopnia rozpoznawania guzów jelita cienkiego – z 3% do ponad 6% (2, 4, 6, 7).
Potencjalnym zastosowaniem dla endoskopii kapsułkowej jest również możliwość oceny zmian polekowych w jelicie cienkim. Na przykład u pacjentów leczonych niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi uwidaczniano zaczerwienienia, nadżerki i drobne, płytkie owrzodzenia (7).
Przeciwwskazania do zastosowania endoskopii kapsułkowej
Użycie kapsułki endoskopowej jest przeciwwskazane w przypadku gdy podejrzewa się u pacjenta obecność zwężeń lub przetok w przewodzie pokarmowym (na podstawie obrazu klinicznego i wcześniej wykonanych badań) oraz jeżeli u pacjenta stwierdzono zaburzenia połykania. Przeciwwskazaniem do stosowania tej techniki są również zaparcia i ciąża.
Nie wolno także zapominać o możliwych powikłaniach związanych z tym badaniem. Najczęstszym z nich jest utrudniony pasaż kapsuły (może dotyczyć nawet 25% badanych). Może on występować w trzech postaciach klinicznych – zatrzymanie kapsuły w żołądku, niepełny pasaż i spotykane najczęściej przejściowe uwięźnięcie kapsuły w zwężeniu (8). Mimo że zwężenia światła jelita są przeciwwskazaniem do podawania kapsułki, część klinicystów zaleca stosowanie endoskopii kapsułkowej nawet u pacjentów po zabiegach chirurgicznych albo do identyfikacji tych zwężeń, które są następnie razem z kapsułką usuwane podczas zabiegu chirurgicznego.
Przygotowanie pacjenta
Dla pacjenta i lekarza weterynarii badanie jest o wiele łatwiejsze do przeprowadzenia w porównaniu z „klasyczną” endoskopią i może być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Zaleca się poddawać badaniu psy powyżej 8-10 kg. Nie wymaga ono znieczulenia ani nawet premedykacji zwierzęcia. Przygotowanie do badania jelita cienkiego opiera się na 24-48-godzinnej głodówce oraz podawaniu soli fizjologicznej per os. W przypadku badania jelita cienkiego i grubego niezbędna jest minimum 48-godzinna głodówka oraz podanie per os na 24 i 20 godzin przed badaniem 0,9% roztworu NaCl w dawce 30-40 ml/kg m.c. Ponadto na 24 godziny i 4 godziny przed podaniem kapsułki należy wykonać wlew doodbytniczy z ciepłej wody. Powyższy schemat stosuje się w przygotowaniu pacjenta do kolonoskopii, w endoskopii kapsułkowej nie zawsze jest jednak skuteczny. W okrężnicy i prostnicy mogą pozostać resztki treści, które w przypadku kolonoskopii nie stanowią problemu, można je bowiem usunąć za pomocą systemu spłukiwania na wprost pod ciśnieniem – tzw. water jet. Endoskopia kapsułkowa nie stwarza takich możliwości, dlatego ważne jest bardzo dobre przygotowanie psa do badania. Obecnie w naszej praktyce, oprócz wspomnianego wcześniej przygotowania dietetycznego, u niektórych pacjentów stosujemy makrogol (preparat Fortrans) – rozpuszczamy jedną saszetkę w litrze wody i podajemy 25-30 ml/kg m.c. psa na 18 i 12 godzin przed zabiegiem (9). Pacjent przy drugim podaniu powinien wydalić bezbarwny lub lekko żółty płyn. Zalecana jest duża aktywność ruchowa zwierzęcia.
Założenie rejestratora
Założenie rejestratora rozpoczynamy od umocowania elektrod (dziewięć sztuk) w okolicy przodo- i śródbrzusza pacjenta po uprzednim dokładnym wygoleniu i odtłuszczeniu skóry. Lepiej stosować elektrody przeznaczone do badania holterowskiego, gdyż oryginalne jednorazowe elektrody używane u ludzi słabo przylegają do powierzchni skóry psów. Można też założyć specjalny pas mocujący elektrody na tułowiu zwierzęcia. Następnie mocujemy rejestrator (podobnie jak w badaniu holterowskim, ryc. 2) i aktywujemy kapsułkę, umieszczając ją pomiędzy opuszkami kończyny piersiowej. Po jej aktywacji należy zmusić zwierzę do połknięcia kapsułki, uważając, aby nie uległa uszkodzeniu. Uzyskane obrazy przekazywane są za pośrednictwem naturalnego przewodnictwa ciała zwierzęcia (MiroCam) przez zestaw wspomnianych anten (elektrod) przymocowanych na brzuchu pacjenta. System daje możliwość podglądu „na żywo” obrazu z kapsułki (Real-Time Viewer), dzięki któremu w razie wątpliwości możemy w czasie badania ocenić aktualne położenie kapsułki (ryc. 3). Po połknięciu kapsułki pacjent musi być pod kontrolą właściciela lub opiekuna, aby nie uszkodził rejestratora.
