29/05/2017
Kluczem do ustalenia rozpoznania PHPTH jest stwierdzenie hiperkalcemii zjonizowanej, hipofosfatemii i podwyższonego stężenia parathormonu w surowicy wolnej od lipemii i hemolizy. Za złoty standard diagnostyczny PHPTH uważa się wykazanie hiperkalcemii w połączeniu z podwyższonym stężeniem PTH (wartości referencyjne 3-17 pmol/l) i niemierzalnym stężeniem PTHrP (białka PTH-podobnego, ang. parathyroid hormone relating protein). Niestety u około 75% psów chorych na PHPTH stężenie PTH znajduje się w granicach wartości referencyjnych (8), co przy utrzymującej się hiperkalcemii nie jest prawidłowe. U zdrowych zwierząt z wysokim stężeniem Ca w surowicy poziom PTH powinien być nieoznaczalny. Stężenie PTH w połowie zakresu normy lub powyżej niego jest nieprawidłowe, przy współistniejącej hiperkalcemii jest wskaźnikiem autonomicznego funkcjonowania przytarczyc. Nadczynność przytarczyc powinna być brana pod uwagę u psa lub kota z utrzymującą się hiperkalcemią i prawidłowym lub niskim stężeniem P w surowicy.
Przy oznaczeniu stężenia wapnia zjonizowanego należy pamiętać, aby pobierać krew w warunkach beztlenowych, by zapobiec zmianom pH krwi. Kwasica nasila uwalnianie wapnia związanego z albuminami, a zasadowica obniża stężenie wapnia zjonizowanego w osoczu (13). Hiperkalcemii często towarzyszy hiperkalciuria – zwiększone wydalanie wapnia z moczem. Rzadziej występuje hiperfosfaturia, która zależy od diety i funkcji nerek. Należy podkreślić, że w przypadku dołączenia się niewydolności nerek typowy biochemiczny obraz PHPTH zmienia się. Na skutek retencji fosforanów możemy nie obserwować hipofosfatemii i wskutek defektu hydroksylacji witaminy D (wartości referencyjne 60-215 nmol/l) ustępuje hiperkalciuria. Stwierdzenie hipofosfatemii pozwala odróżnić PHPTH od innych stanów, jak np. nowotworów, powodujących stosunkowo często hiperkalcemię przy prawidłowej lub podwyższonej fosfatemii. Wyjątek stanowią nowotwory wydzielające PTH-podobny peptyd, który powoduje zmiany biochemiczne zbliżone do występujących w PHPTH. W zaawansowanych zmianach kostnych w PHPTH stwierdza się wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy, a w szczególności jej frakcji kostnej. Niekiedy jednym z pierwszych objawów PHPTH może być ostre zapalenie trzustki. Zwykle w czasie ostrego zapalenia trzustki występuje normo- lub hipokalcemia wskutek deponowania mydeł wapniowych, podczas gdy w PHPTH mamy do czynienia z hiperkalcemią i(lub) hipofosfatemią. Zarówno hiperkalcemia, jak i wzrost stężenia PTH mogą przy PHPTH występować okresowo. U pacjentów tych diagnostyka biochemiczna powinna mieć miejsce w okresach poliurii, polidypsji.
Ryc. 3. Zdjęcie radiologiczne psa z widocznymi nieznacznymi ubytkami cienia kości łokciowej w okolicy końca dalszego, widocznym drobnym zmniejszeniem wysycenia warstwy korowej kości promieniowej (zmiana widoczna w projekcji bocznej od strony kości łokciowej) w okolicy nasady dalszej, w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc.
Jeżeli nie stwierdza się żadnej przyczyny hiperkalcemii, należy wykonać badanie ultrasonograficzne szyi, aby ocenić obydwa płaty tarczycy i wszystkie cztery gruczoły przytarczyczne. U części pacjentów pomocne jest badanie tomograficzne i(lub) rezonans magnetyczny szyi i śródpiersia. Średnica przytarczyc u zdrowych psów wynosi zwykle mniej niż 3 mm (4). Stężenie PTH we krwi psów z PHPTH może być prawidłowe lub w dolnych granicach wartości referencyjnych, co utrudnia ustalenie rozpoznania. Potwierdzenie zmian w budowie gruczołów przytarczycznych w badaniu ultrasonograficznym czyni rozpoznanie tej choroby bardziej prawdopodobnym. Specyficznym badaniem jest scyntygrafia przytarczyc, która ujawnia miejsca wzmożonego wychwytu znacznika w obrębie gruczolaka lub raka przytarczyc. Do określenia zaawansowania choroby wykonuje się badanie RTG i USG układu moczowego i kości.
Istniejąca hiperkalcemia wymaga różnicowania pierwotnej nadczynności przytarczyc z przerzutami nowotworowymi do kości, pierwotnymi nowotworami kości, niewydolnością nerek, odwodnieniem, szpiczakiem mnogim, chłoniakiem, idiopatyczną hiperkalcemią kotów, ekotopowymi zespołami paraneoplastycznymi wytwarzającymi PTH lub PTHrP (rak płuc, nerek, jajników, trzustki, wątroby, jelit). Rzadką przyczyną hiperkalcemii jest nadczynność tarczycy, niedoczynność kory nadnerczy, choroba ziarniniakowa (blastomykoza, kokcidiomykoza, schistosomiaza), zapalenie szpiku kostnego, a także zatrucie witaminą D3 i A, rodentycydami oraz leczenie tiazydami i solami litu.
Ryc. 4. Lokalizacja przytarczyc.
W przypadku stwierdzenia zmian w przytarczycach, do zwalczania hiperkalcemii stosuje się metody chirurgiczne i niechirurgiczne. Do metod niechirurgicznych zalicza się iniekcje etanolu i przezskórną radiotermoablację (5, 6, 9, 10). Obydwie metody stosuje się pod kontrolą USG (5, 6). Etanol podany do tkanki śródmiąższowej powoduje w niej martwicę skrzepową i zakrzepicę naczyń (5). Gruczolaki przytarczyc psów można niszczyć za pomocą etanolu wstrzykiwanego do guza, co – w przeciwieństwie do kotów – nie powoduje skutków ubocznych w postaci hipokalcemii (5). W większości przypadków zabieg wykonuje się jednorazowo. Przewagą metody przezskórnej radiotermoablacji (niszczenie prądem o częstotliwości radiowej) nad iniekcjami z etanolu jest uniknięcie uszkodzenia okolicznych tkanek. Współczynniki remisji w obydwu metodach są bardzo zbliżone (6). Wyniki są jednak mniej trwałe niż po wycięciu chirurgicznym i częściej po takim zabiegu występuje hipokalcemia.
Podczas zabiegu chirurgicznego ważna jest ocena wszystkich przytarczyc. Pozostawienie jednej nietkniętej przytarczycy jest konieczne do utrzymania homeostazy Ca i zapobiegania trwałej hipokalcemii. Przed zabiegiem powinno się wykluczyć wtórną przyczynę powiększenia przytarczyc. Jeśli wszystkie przytarczyce są powiększone, najczęściej występuje ich hiperplazja i należy usunąć trzy z czterech (11). Ryzyko pooperacyjnej hipokalcemii u psów jest odwrotnie proporcjonalne do stężenia wapnia we krwi przed zabiegiem. Jeśli wynosiło ono powyżej 14 mg/dl, to tuż po zabiegu należy rozpocząć podawanie związków witaminy D i wapnia doustnie (8), w przeciwieństwie do kotów, kiedy to związki te zaczynamy podawać w chwili wystąpienia objawów hipokalcemii. Po zabiegu leczenie hipokalcemii rozpoczyna się w chwili wystąpienia objawów klinicznych hipokalcemii bądź osiągnięcia stężenia Ca całkowitego poniżej 9 mmol/dl (wartości referencyjne 12-15 mg/dl) lub wapnia zjonizowanego poniżej 0,9 mmol/l (wartości referencyjne 1,4-1,8 mmol/l). Jednak w wielu przypadkach pozostałe przytarczyce są zdolne do wydzielania odpowiedniej ilości PTH, która pozwoli zapobiec poważnej hipokalcemii, dlatego też pooperacyjne stosowanie Ca i witaminy D nie jest wymagane. W sytuacji wystąpienia hipokalcemii leczenie polega na dożylnym, podskórnym lub doustnym podawaniu wapnia w celu kontroli istniejących objawów. Stosowane są preparaty w postaci soli – glukonianu wapnia, mleczanu wapnia, chloranu wapnia lub węglanu wapnia w dawce 25 mg/kg doustnie co 8-12 godzin przez 4-6 tygodni po zabiegu i 0,25-15 ml/kg m.c. i.v. Dawka kalcytriolu (1,25-dihydroksycholekalcyferolu), najbezpieczniejszej postaci witaminy D, wynosi 0,02 do 0,03 µg/kg doustnie przez 3-4 dni, następnie przechodzi się na dawkę podtrzymującą 0,005 do 0,015 µg/kg/dzień (7). Dawkę podtrzymującą należy modyfikować, tak aby stężenie wapnia we krwi utrzymywało się poniżej lub w dolnej granicy normy. Zakończenie terapii preparatami Ca i witaminy D po stabilizacji pacjenta powinno odbywać się stopniowo i trwać około 3-6 miesięcy.
Przy tak zróżnicowanych objawach klinicznych pierwotnej nadczynności przytarczyc podstawą rozpoznania jest dokładna interpretacja wyników badań laboratoryjnych – stężenia wapnia całkowitego i zjonizowanego przy uwzględnieniu pH krwi oraz stężenia albumin, stężenia PTH i PTHrP, które to stanowią cenną pomoc w rozpoznaniu tej choroby. Rokowanie u zwierząt z gruczolakiem przytarczyc jest uzależnione od zmian wtórnych wywołanych hiperkalcemią; na ogół jest pomyślne.
