Budowa, funkcja i choroby gruczołu krokowego psów. Cz. II

Gruczolakorak jest najczęstszym nowotworem gruczołu krokowego u psów i dotyczy pacjentów w wieku od 8 do 10 lat (sporadycznie jest diagnozowany u młodszych zwierząt). Obecnie wyróżnia się pięć klas histologicznych gruczolakoraka u psów. Badania wskazują, że wykastrowane psy są bardziej narażone na wystąpienie nowotworów słabo zróżnicowanych.

Objawy kliniczne nowotworów gruczołu krokowego w dużej mierze są zależne od zaawansowania choroby nowotworowej, w tym wystąpienia ognisk przerzutowych. Do najczęstszych nieswoistych objawów klinicznych zaliczamy brak łaknienia, utratę masy ciała, krwiomocz, problemy z wypróżnianiem, osłabienie kończyn miednicznych. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych i kości miednicy często są przyczyną silnego bólu i zaburzeń neurologicznych.

Gruczoł krokowy powinien znajdować się w kanale miednicy, ale w skrajnych przypadkach ze względu na drastyczne zwiększenie rozmiarów może się przemieścić do jamy brzucha. W trakcie badania per rectum często można stwierdzić nieregularny, asymetryczny lub powiększony gruczoł krokowy, który może być również bolesny. W przypadku wyczucia gruczołu krokowego u psów po kastracji chirurgicznej dalsze postępowanie diagnostyczne powinno być przeprowadzane w celu wykluczenia nowotworu. W obrazie radiologicznym u psów z nowotworem gruczołu krokowego można zaobserwować obszary mineralizacji w obrębie miąższu gruczołu oraz jego silne powiększenie, ponadto powiększenie węzłów chłonnych oraz ogniska przerzutowe w płucach i kościach. Badanie USG daje zazwyczaj bardzo zbliżony obraz, dodatkowo może wykazać ogniskowe lub rozproszone obszary o zwiększonej echogenności i ukazywać utratę prawidłowego obrysu – konturu gruczołu. Rozpoznanie nowotworu gruczołu krokowego następuje najczęściej po potwierdzeniu rozpoznania histologicznego, które jest wykonywane na podstawie próbek z biopsji. U psów zaleca się wykonywanie biopsji gruczołu krokowego pod kontrolą USG.

Leczenie nowotworów gruczołu krokowego u psów jest trudne, jednocześnie nie wykazano jego istotnego wpływu na wydłużenie czasu przeżycia pacjenta. W dużej mierze jest to związane z późnym rozpoznaniem oraz nadal ograniczonymi metodami leczenia. Radioterapia jest stosowana w celu zmniejszenia wielkości gruczołu krokowego, ale nie poprawia czasu przeżycia i często z przyczyn logistycznych jest niewykonalna (ograniczona liczba ośrodków zajmujących się tym rodzajem terapii oraz wysoka cena). Procedury chemioterapeutyczne są mało skuteczne, a opcja leczenia chirurgicznego zwykle prowadzi do nietrzymania moczu. W przypadku silnego przerostu i naciekania tkanek otaczających, leczenie chirurgiczne może być technicznie niewykonalne. Zachowawczo w celu odciążenia pęcherza moczowego w przypadku całkowitego zamknięcia światła cewki moczowej konieczna może być cystotomia.

Metody diagnostyczne stosowane w chorobach gruczołu krokowego

Badanie radiologiczne

Badanie radiologiczne ma ograniczoną wartość w diagnostyce poszczególnych chorób gruczołu krokowego, może ono jednak być stosowane w celu określenia wielkości, kształtu, konturu i położenia gruczołu krokowego. Dla obrazowania gruczołu krokowego u psa dogodne jest ułożenie boczne i brzuszno-grzbietowe pacjenta. Wielkość fizjologiczna gruczołu krokowego nie powinna przekraczać 50% szerokości wlotu miednicy w ułożeniu brzuszno-grzbietowym. Istotnym ułatwieniem w obrazowaniu radiologicznym gruczołu krokowego jest podanie kontrastu do pęcherza moczowego, dzięki czemu zyskiwany jest punkt orientacyjny. Dodatkowo kontrast w cewce moczowej pozwala na wizualizację części gruczołu znajdującej się w tym obszarze. W przypadku wszystkich pacjentów, u których diagnozowane są nowotwory gruczołu krokowego, należy wykonać RTG klatki piersiowej i brzucha, z uwagi na fakt, że węzły chłonne miednicy, trzony kręgów oraz płuca są miejscami częstego przerzutowania (2).

Ultrasonografia gruczołu krokowego

Ultrasonografia jest doskonałym narzędziem diagnostycznym w ocenie stanu gruczołu krokowego. Jest to bardzo przydatna metoda do obrazowania jego wewnętrznej architektury oraz struktury w przypadku takich zmian jak torbiele. Jest niezbędna w trakcie wykonywania przezskórnej biopsji aspiracyjnej. W trakcie wykonywania USG jako punkt orientacyjny używany jest pęcherz moczowy. Gruczoł krokowy w obrazie USG powinien mieć jednorodną echogęstość. W przypadkach zapalenia, przerostu lub nowotworu homogeniczny charakter obrazu gruczołu krokowego jest zachwiany i mogą być widoczne ogniskowe i(lub) wieloogniskowe obszary tkanki o podwyższonej i(lub) obniżonej echogenności. W przypadku torbieli gruczołu krokowego obecne są obszary bezechowe, a w ropniach obszary hipoechogeniczne (1-3, 11).

Masaż gruczołu krokowego

Bezpośrednio po masażu gruczołu krokowego następuje pobranie poprzez cewnik próbek do badań cytologicznych i bakteriologicznych. Technika ta jest szczególnie przydatna u psów, u których nie można uzyskać ejakulatu ze względu na brak zainteresowania samicą lub ból. W przypadku podejrzenia nowotworu gruczołu krokowego technika ta może posłużyć do pobrania ejakulatu z komórkami nowotworowymi (7, 11). Aby wykonać masaż gruczołu krokowego, pacjent powinien być w znieczuleniu ogólnym lub sedacji. Do pęcherza moczowego w warunkach aseptycznych należy wprowadzić cewnik. Następnie należy opróżnić pęcherz moczowy z zalegającego moczu. Kolejnym krokiem jest przepłukanie pęcherza roztworem soli fizjologicznej. Przed masażem pobiera się próbkę soli fizjologicznej, która pozostała w pęcherzu. Sterylny cewnik zostaje przesunięty do sterczowej części cewki moczowej pod kontrolą badania per rectum. Gruczoł krokowy należy energicznie masować poprzez odbytnicę, a następnie w powolnym wstrzyknięciu wprowadzić przez cewnik 10 ml soli fizjologicznej. Ważne jest, aby zaczopować ujście cewki moczowej, tak aby płyn nie wydostał się na zewnątrz. Następnie ciągłą aspiracją poprzez cewnik płyn jest pobierany z pęcherza moczowego do jałowej strzykawki. Tak uzyskana próbka może być przekazana do badań mikrobiologicznych i(lub) cytologicznych. Równocześnie analizie powinny być poddane próbki pobrane przed masażem (11).

Ocena ejakulatu w diagnostyce chorób gruczołu krokowego

Ocena ejakulatu, a szczególnie jego trzeciej frakcji, jest bardzo przydatna w diagnostyce chorób gruczołu krokowego u psa. Gruczoł krokowy jest źródłem > 90% całkowitej objętości ejakulatu, dzięki czemu jest to dogodna próbka do badań cytologicznych i mikrobiologicznych. Ejakulat jest zazwyczaj zbierany w trzech frakcjach po ręcznej stymulacji. Pierwsza frakcja jest frakcją preplemników, które pochodzą z cewki moczowej i gruczołu krokowego. Pierwsza część jest zwykle jasna, rzadko przekracza 2 ml, druga frakcja, bogata w plemniki, zazwyczaj ma mętny wygląd (ze względu na obecność plemników). Objętość drugiej frakcji może się znacznie różnić ze względu na wielkości psa, ale rzadko przekracza 3-4 ml. Trzecia część jest wyłącznie wydzieliną gruczołu krokowego i powinna być przezroczysta. Objętość trzeciej frakcji jest najbardziej zmienna i może przekraczać 15 ml u zdrowych psów. Jest ona uwalniana w ciągu 5-25 minut. Cytologia trzeciej frakcji jest swoista dla gruczołu krokowego. Mogą w niej występować okazjonalnie czerwone i białe krwinki, komórki nabłonka płaskiego, jednakże obecność dużej liczby erytrocytów może wskazywać na krwawienie, a duża liczba leukocytów może sugerować stan zapalny (6, 9, 11).

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

Stosuje się ją zarówno do pobierania próbek płynów gromadzących się w gruczole, jak i komórek w celu oceny cytologicznej i mikrobiologicznej. Dzięki obniżonej sile połączeń międzykomórkowych, która cechuje utkanie większości nowotworów, komórki są bez trudu zasysane do światła igły. Badanie to najczęściej wykonywane jest przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG, u zwierząt znieczulonych, ułożonych w pozycji bocznej lub grzbietowej. Aspiracja dużych ilości płynu z gruczołu krokowego powinna być uważana za patologiczną, fizjologicznie jest go bardzo niewiele. Jest on jasnożółty, przejrzysty, przypomina mocz. Jeśli nie ma pewności co do lokalizacji igły w czasie pobierania próby, można porównać uzyskany płyn z próbką moczu, aby wykluczyć przypadkowe nakłucie pęcherza moczowego lub cewki moczowej zamiast gruczołu krokowego. Z pozyskanych tkanek należy wykonać rozmaz na szkiełku podstawowym i niezwłocznie przekazać do analizy histopatologicznej (1, 8, 11).

Biopsja gruczołu krokowego

Badanie histopatologiczne wykonane na bazie materiału pozyskanego z biopsji jest uznawane za złoty standard w badaniach zmian patologicznych dotyczących gruczołu krokowego. Biopsja jest uzasadniona w przypadkach, w których mniej inwazyjne badania diagnostyczne nie dają możliwości prawidłowego rozpoznania, a zwierzę nie reaguje na zastosowane leczenie, lub w sytuacji, kiedy natychmiastowe rozpoznanie jest niezbędne z uwagi na konieczność szybkiego podjęcia leczenia. Biopsja gruczołu krokowego daje prawidłowe rozpoznanie w mniej więcej 66% przypadków, tym samym jest bardziej efektywna w porównaniu z 50% skuteczności biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Biopsja może być wykonywana przezskórnie lub podczas operacji. Przezskórna biopsja gruczołu krokowego jest wykonywana albo za pomocą podejścia per rectum, albo przez powłoki brzuszne. Z podejścia per rectum biopsja jest wykonywana pod nadzorem badania palpacyjnego, podczas gdy w trakcie zabiegu poprzez powłoki brzuszne jest wykonywana najczęściej pod nadzorem USG. W obu przypadkach zwierzę musi być uspokojone farmakologicznie i znieczulone miejscowo. Biopsja w trakcie zabiegu chirurgicznego jest najczęściej wykonywana w trakcie laparotomii. Najczęstszym powikłaniem, które występuje po biopsji gruczołu krokowego, jest wtórny krwiomocz na skutek uszkodzenia cewki moczowej. Inne poważne powikłania to zapalenie otrzewnej wynikające z rozprzestrzenienia się bakterii z ropnia lub rozpowszechnianie komórek nowotworowych wzdłuż dróg, którymi podążały instrumenty chirurgiczne. Podstawowym przeciwwskazaniem do wykonywania biopsji gruczołu krokowego jest podejrzenie ropni gruczołu oraz ostre zapalenie gruczołu krokowego (9, 11).