Charakterystyka drgawek
Porównanie częstotliwości występowania różnorodnych objawów neurologicznych przy padaczce pierwotnej i wtórnej jest umieszczone w tab. III. Do objawów, przy których różnica była statystycznie istotna, należały ruchy pływackie oraz rozszerzenie źrenic w trakcie napadu, przejściowa głuchota, stan padaczkowy, napady podczas snu lub odpoczynku oraz zaburzenia neurologiczne pomiędzy poszczególnymi napadami. Po zastosowaniu testu statystycznego Bonferroni dla wartości P stwierdzono jednak, że rozszerzenie źrenic w trakcie napadu oraz głuchota nie były statystycznie istotne, tym samym są mało pomocne w odróżnieniu padaczki idiopatycznej od wtórnej.
Dyskusja
W badaniach własnych u 47 na 125 kotów z drgawkami rozpoznano padaczkę idiopatyczną (PE). Natomiast Quesnel i wsp. stwierdzili, że u wszystkich kotów z drgawkami występują zmiany w mózgu. Wyciągnęli z tego wniosek, że padaczkę idiopatyczną spotyka się u kotów tylko sporadycznie (23). Kilku innych autorów rozpoznało jednak padaczkę idiopatyczną u wysokiego odsetka kotów cierpiących na napady drgawek – Schwarz-Porsche u 59%, Cizinauskas i wsp. u 21,4%, Rusbridge u 54%, Schrielf i wsp. u 25% (21, 22, 25, 26). Uważa się, że częstotliwość występowania padaczki pierwotnej u kotów jest znacznie niższa u psów, jednakże tylko jeden autor (26) porównał ją u obu gatunków w tej samej klinice. Autorzy niniejszego artykułu również stwierdzili, że padaczka pierwotna występuje rzadziej u kotów (38%) niż u psów (48%). Wyniki te są podobne do uzyskanych przez Rusbridge (26) – odpowiednio 54% i 68%. Nasze wyniki dowodzą, że padaczka pierwotna (idiopatyczna) powinna być brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej u kotów z nawracającymi napadami drgawek. Jej rozpoznanie jest możliwe dopiero po wykluczeniu wszystkich innych przyczyn, tzn. chorób tła zapalnego, nowotworów i wad anatomicznych.
W poprzednich pracach tylko 12% kotów zostało przebadanych za pomocą rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej, podczas gdy w naszych badaniach aż 27% pacjentów (21). Coraz szersze zastosowanie nowoczesnych badań obrazowych, w tym rezonansu magnetycznego, ma niewątpliwie wpływ na zwiększenie częstotliwości rozpoznawania padaczki wtórnej u kotów, wywołanej nowotworami mózgu. Pomimo dostępności rezonansu wysokopolowego (aparaty 1,5-3-teslowe) niewielkie zmiany, blizny pozawałowe występujące w mózgu oraz zmiany zapalne mogą nie być widoczne. Fakt ten sprawia, że rozpoznanie padaczki idiopatycznej jest obarczone pewnym błędem. Nasuwa się wniosek, że dokładna diagnoza będzie możliwa dopiero gdy zostaną opracowane testy genetyczne. Z tego właśnie powodu przyjęliśmy w naszych badaniach zasadę, że koty, u których nie przeprowadzono pełnych badań diagnostycznych, musiały zostać ponownie zbadane po upływie przynajmniej 12 miesięcy od rozpoznania. Miało to na celu zmniejszenie ryzyka nieprawidłowej diagnozy. To kryterium włączenia do badania stosowaliśmy przede wszystkim u tych kotów, u których nie przeprowadzono badań obrazowych. Wadą takiego schematu było to, że starsze koty mogły nie przeżyć okresu 12 miesięcy, co wymagałoby wyłączenia ich z badania.
Nie mogliśmy również wykluczyć, że niektóre koty mogły cierpieć na łagodną, samoograniczającą się postać zapalenia mózgu i opon mózgowych lub niedokrwienną albo zwyrodnieniową chorobę mózgu, mimo że badanie kliniczne oraz powtórne badanie neurologiczne nie wykazały zmian. Gdybyśmy jednak ze względu na brak kompletnych badań diagnostycznych wyłączyli takie koty spośród zwierząt ze stwierdzoną padaczką pierwotną, „stracilibyśmy” bardzo ważną grupę pacjentów, często spotykaną w praktyce. Takie zwierzęta cierpią na sporadyczne drgawki, ale oprócz tego są w dobrej kondycji fizycznej. Z drugiej strony właściciele takich kotów mogą być mniej skłonni do poddawania swoich zwierząt szczegółowym badaniom diagnostycznym. Natomiast właściciele kotów, u których oprócz drgawek występują też widoczne zaburzenia neurologiczne, mogą chętniej decydować się na kompletne postępowanie diagnostyczne. Uważamy więc, że wyłączenie wymienionej wyżej grupy z naszych badań mogłoby spowodować uzyskanie błędnych wyników.
Kolejnym problemem diagnostyki obrazowej są zmiany będące na pograniczu anatomii prawidłowej oraz patologii mózgu, np. nieznaczne poszerzenie układu komorowego mózgu. Taka zmiana może powodować objawy kliniczne lub też nie (ponadto ze względu na różnice rasowe dotyczące kształtu czaszki wyzwaniem diagnostycznym jest zakwalifikowanie komór jako prawidłowych bądź powiększonych w przypadku niewielkich zmian patologicznych – przyp. tłum.). Poza tym w przypadku nieznacznej hiperintensywności w obrębie płata skroniowego nie można stwierdzić, czy jest ona przyczyną, czy następstwem drgawek (zmiana dość często stwierdzana u ludzi z padaczką – przyp. tłum.).
Najczęstszą przyczyną padaczki wtórnej w naszym badaniu były nowotwory mózgu (13%). Nie jest to zaskoczeniem, gdyż według innych doniesień nowotwory wewnątrzczaszkowe są najczęstszym powodem drgawek u kotów (21). Nasze doświadczenie wskazuje, że podobnie jest w przypadku psów (27). U naszych pacjentów najczęściej występującym nowotworem okazał się oponiak (meningioma), podobnie jak w badaniach przeprowadzonych przez Schriefl i wsp. (21). Chłoniak (lymphoma) został rozpoznany przez nas u jednego kota, podczas gdy inni autorzy donoszą, że jest on częstą przyczyną drgawek u tych zwierząt (28).
Martwica hipokampa u kotów (FHN – feline hipocampal necrosis) została opisana po raz pierwszy jako jedna z przyczyn drgawek u kotów przez ośrodek szwajcarski (29). Od tego czasu również inni autorzy zaobserwowali, że choroba ta może prowadzić u kotów do objawów drgawkowych (30-32). W naszych badaniach 11% kotów cierpiących na napady padaczkowe chorowało na FHN. Cizinauskas i wsp. (25) stwierdzili, że FHN było najczęstszą przyczyną padaczki u kotów (25%). Zupełnie odwrotnie wyglądały wyniki otrzymane przez Schriefl i wsp. (21) – tylko u 2 kotów na 91 przyczyną padaczki było FHN, a inni autorzy w ogóle nie wymienili FHN pośród przyczyn drgawek (23).
Spotykane w literaturze duże różnice dotyczące częstotliwości występowania padaczki idiopatycznej mogą również wynikać w pewnym stopniu z niejasności w kwestii oceny zmian hipokampa. Zmiany te mogą być zarówno przyczyną, jak i konsekwencją napadów padaczkowych. Nawet Międzynarodowa Organizacja do Walki z Padaczką (International League Against Epilepsy) nie potrafi określić, czy stwardnienie hipokampa (HS – hippocampal sclerosis) jest nieswoistym następstwem pierwotnych zmian prowadzących do napadów padaczkowych i samo w sobie nie jest przyczyną drgawek, czy jest wtórne do pierwotnych zmian będących przyczyną padaczki i samo również może być jej powodem, czy też pierwotne stwardnienie hipokampa towarzyszy innym zmianom powodującym drgawki (33). Autorzy niniejszej pracy uważają, że FHN może być przyczyną wtórnej padaczki, podobnie jak Bailey i wsp. (4).
U psów wiek, w którym pojawiły się objawy padaczkowe, jest bardzo ważną informacją, pomocną w ustaleniu rozpoznania – padaczka idiopatyczna ujawnia się u nich zazwyczaj pomiędzy 1. a 5. rokiem życia (1, 27, 34). W przypadku kotów tylko Schriefl i wsp. (21) prowadzili badania pod tym kątem. W badaniach własnych stwierdzono, że istnieje różnica w wieku pojawiania się padaczki idiopatycznej (pierwotnej) i wtórnej. Średni wiek, w którym wystąpiła padaczka idiopatyczna, to 4,6 roku, podczas gdy padaczka wtórna występowała średnio w wieku 8,4 roku. W innych badaniach ustalono ten wiek odpowiednio na 3,5 i 8,2 roku. Podobne wyniki otrzymali Parent i Quesnel (1996) oraz Bailey i Dewey (2009) (4, 35). Z własnego doświadczenia wiemy, że jeśli napady drgawkowe pojawiają się po raz pierwszy po 7. roku życia, bardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest padaczka wtórna, w związku z czym zdecydowanie zalecane jest wykonanie pełnych badań diagnostycznych, łącznie z badaniami obrazowymi.
Podejrzewa się, że padaczka idiopatyczna (pierwotna) u psów może mieć podłoże genetyczne, nie ma jednak badań, które potwierdzałyby to przypuszczenie u kotów. Nasze badania jako pierwsze wskazują, że pewne rasy kotów mogą mieć predyspozycje do padaczki idiopatycznej. Mimo jednak nieco częstszego jej występowania u kotów europejskich krótkowłosych nie stanowi to dowodu na genetyczne podłoże choroby.
W przeszłości występowanie napadów ogniskowych było kojarzone z chorobami mózgu (23), jednakże obecnie ani my, ani inni autorzy nie potwierdzają tego przypuszczenia (4, 21).
Rozszerzenie źrenic podczas napadu padaczkowego oraz głuchota i ślepota podczas fazy postiktalnej występowały nieco częściej u kotów cierpiących na padaczkę idiopatyczną. Może być to spowodowane faktem, że właściciele tych kotów obserwują swoje zwierzęta dokładniej w związku z dłuższym okresem obserwacji – niekiedy przez lata – oraz większą liczbą obserwowanych napadów. Inne objawy, tj. drżenia, ruchy mimiczne twarzy, wokalizacja, mimowolne oddawanie kału i moczu, ślinotok oraz objawy towarzyszące fazie postiktalnej (agresja, polidypsja/poliuria, polifagia, niezborność) nie różniły się pomiędzy obiema grupami kotów. Dlatego też żaden z tych objawów nie może być przydatny w rozróżnieniu padaczki idiopatycznej od wtórnej.
Ruchy przymusowe są częstym objawem towarzyszącym napadom padaczkowym u kotów (4, 22, 35, 36). Ciekawy jest fakt, że były one przez nas obserwowane częściej w padaczce idiopatycznej niż we wtórnej. Podobne objawy występują również u szczurów z padaczką. Podejrzewa się, że za pojawienie się ruchów przymusowych odpowiadają jądra wzgórka przedniego (37), co prowadzi do wniosku, że szlaki te częściej ulegają uszkodzeniu w padaczce idiopatycznej. W przypadku padaczki wywołanej uszkodzeniem płata skroniowego u ludzi obserwuje się takie objawy jak kręcenie się w koło, bezcelowe wędrowanie, ruchy biegające (38). Występowanie ruchów przymusowych u kotów może więc wskazywać na uszkodzenie płata skroniowego, nie można jednak wykluczyć, że jest to tylko reakcja wywołana strachem spowodowanym samym napadem padaczkowym.
W przypadku padaczki idiopatycznej napady częściej zdarzały się, gdy kot odpoczywał lub spał, podobnie jak u psów (1, 12, 20, 27, 39). Wzrost przewodnictwa nerwowego w obrębie kory mózgowej podczas snu prowadzi do obniżenia progu pobudliwości nerwowej (40). W przypadku padaczki wtórnej wywołanej chorobą mózgu ma to dużo mniejsze znaczenie.
Nasze badania, podobnie jak prowadzone poprzednio, są obarczone marginesem błędu. Nadal problemem jest klasyfikacja padaczki jako pierwotnej bądź wtórnej. Trudne jest nie tylko rozpoznanie padaczki idiopatycznej, ale nierzadko również potwierdzenie, że kot choruje na padaczkę wtórną. Szczególnie trudne może być to w przypadku kotów, u których stwierdza się erytrocytozę, niewydolność nerek, nadczynność tarczycy oraz nadciśnienie. Wspomniane choroby mogą współwystępować przy padaczce, ale mogą też być jej przyczyną.
W naszych badaniach erytrocytozę stwierdzono u 4 kotów. Hematokryt był u nich podwyższony do 61, 67, 68 i 74%. U jednego kota podejrzewano nowotwór nerek, a u trzech czerwienicę prawdziwą (PCV). Dwa koty z PCV były leczone hydroksymocznikiem oraz poprzez okresowe upuszczanie krwi; ich stan zdrowia był monitorowany przez trzy lata. W tych przypadkach nie obserwowano drgawek, gdy hematokryt utrzymywał się poniżej 55%. W oparciu o te dane można uznać PCV za jedną z przyczyn drgawek u kotów.
Niewydolność nerek u trzech kotów została sklasyfikowana jako III stadium według systemu IRIS. U wszystkich kotów stwierdzono znaczną utratę masy ciała, polidypsję/poliurię oraz napady drgawkowe. U dwóch zwierząt badanie histopatologiczne potwierdziło encefalopatię na tle niewydolności nerek; nie stwierdzono żadnych dodatkowych zmian strukturalnych mózgu. Trzeci kot miał kwasicę metaboliczną oraz niewydolność nerek w stadium II.
W naszych badaniach kwestionowaliśmy związek pomiędzy nadczynnością tarczycy lub nadciśnieniem a napadami drgawkowymi. Wszystkie pięć kotów, u których rozpoznano powyższe choroby, cierpiało na choroby towarzyszące mogące prowadzić do napadów padaczkowych lub je nasilać. U trzech kotów stwierdzono nadczynność tarczycy na podstawie oznaczenia stężenia T4 w surowicy. Wszystkie koty wykazywały w późniejszym okresie objawy kardiomiopatii wywołane chorobą tarczycy. W jednym przypadku w badaniu histopatologicznym stwierdzono gruczolaka tarczycy, bez strukturalnego uszkodzenia tkanki nerwowej mózgu. Dwa koty z rozpoznanym nadciśnieniem (ciśnienie skurczowe powyżej 210 mmHg) wykazywały nawracające drgawki przez kilka dni; dodatkowo stwierdzono niewydolność nerek w II stadium. U jednego kot rozpoznano ślepotę oraz odklejenie siatkówki. Autorzy podejrzewają, że opisane powyżej koty mogły mieć genetyczną tendencję do wystąpienia padaczki, dlatego w wyniku towarzyszących chorób próg pobudliwości nerwowej uległ obniżeniu i doszło do pojawienia się napadów drgawkowych. Pomimo jednak podejrzewanego tła dziedzicznego ustalenie rozpoznania padaczki idiopatycznej wydaje się w tych przypadkach nielogiczne i kontrowersyjne.
