dr hab. Rafał Sapierzyński prof. nadzw. SGGW

Powszechnym objawem, który wskazuje na konieczność badania węzłów chłonnych w medycynie weterynaryjnej, jest ich powiększenie (limfadenomegalia, limfadenopatia). Może być ono wynikiem zmian zapalnych (zapalenie węzła chłonnego – limfadenitis, charakteryzujące się napływem komórek do węzła chłonnego, a często też obecnością w nich czynnika zapaleniotwórczego) lub niezapalnych (limfadenoza – limfadenosis). Z kolei limfadenoza może wynikać z procesów o charakterze rozrostu odczynowego (hyperplasia reactiva) albo rozrostu nowotworowego (limfadenopatia nowotworowa), w tym pierwotnego nowotworu tkanki limfatycznej węzła (chłoniaka) bądź obecności przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych (limfadenopatia przerzutowa).

W onkologii weterynaryjnej są dwa podstawowe wskazania do oceny węzłów chłonnych – rozpoznanie i określenie typu chłoniaka oraz ocena przyczyny limfadenomegalii w regionalnym węźle chłonnym w stosunku do nowotworowej zmiany złośliwej. W badaniach własnych poddano analizie cytologicznej materiał pobrany z powiększonych węzłów chłonnych od 100 psów, co stanowiło 23% wszystkich badań cytologicznych przeprowadzonych u psów w okresie objętym badaniem (1). U 56% psów badanie cytologiczne ujawniło obecność chłoniaka, u 10% przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych, w 18% przypadków zmiany zapalne węzłów chłonnych, u 10% zwierząt biopsja była niediagnostyczna (niedostateczna jakość próbek, brak komórek limfatycznych – stwierdzono komórki ślinianki lub komórki tkanki tłuszczowej), a u pozostałych rozpoznano przypadek graniczny chłoniak/rozrost odczynowy i zasugerowano powtórną biopsję po dwóch tygodniach leczenia przeciwzapalnego (1). W przypadku chłoniaków limfadenopatia miała najczęściej charakter uogólniony (89% przypadków chłoniaków), rzadziej regionalny (9% przypadków chłoniaków), a tylko w jednym przypadku odnotowano powiększenie pojedynczego węzła chłonnego (1). Z kolei we wszystkich przypadkach limfadenopatii przerzutowej miało miejsce powiększenie pojedynczego węzła chłonnego (1).

Metody badania węzłów chłonnych

Badanie kliniczne podparte dobrze zebranym wywiadem jest pierwszym etapem badania węzłów chłonnych u pacjentów onkologicznych. Jak wykazano u ludzi ze złośliwymi nowotworami jamy ustnej, badanie palpacyjne węzłów chłonnych głowy i szyi pozwala wykryć powiększenie węzłów chłonnych aż w 93% przypadków zajęcia węzła przez wtórne ogniska nowotworowe (2). Badania u zwierząt z różnymi nowotworami złośliwymi wykazały umiarkowaną czułość i swoistość (odpowiednio 60-67% i 50-72%) tego badania w wykrywaniu limfadenomegalii wynikającej z obecności przerzutów (3, 4). W badaniu klinicznym należy określić, które węzły chłonne i w jakim stopniu uległy powiększeniu (pomiar za pomocą suwmiarki), ocenić ich konsystencję, przesuwalność względem otaczających tkanek i leżącej ponad nimi skóry, temperaturę oraz bolesność. Powiększenie węzłów chłonnych może być uogólnione (np. węzły chłonne dostępne do palpacji po obu stronach przepony), regionalne (np. węzły chłonne powierzchowne po jednej stronie przepony lub w jednej okolicy ciała, takie jak węzły okolicy podstawy głowy, krezkowe, chłonne pachwinowe powierzchowne i podkolanowe) lub może występować powiększenie jednego węzła chłonnego.

Nie każde powiększenie węzła chłonnego regionalnego do miejsca z nowotworem złośliwym oznacza obecność przerzutów (możliwe są zmiany odczynowe tkanki limfatycznej w odpowiedzi na stymulację przez antygeny komórek nowotworowych lub też proces zapalny w przypadku owrzodzenia powierzchni albo martwicy guza). Z drugiej strony nie zawsze obecności komórek nowotworowych w węźle chłonnym towarzyszy jego powiększenie. W badaniach przeprowadzonych u psów z czerniakiem jamy ustnej aż u 49% pacjentów z powiększeniem węzłów chłonnych żuchwowych nie wykryto w nich obecności przerzutów czerniaka, z kolei u 40% psów z przerzutami czerniaka wielkość węzłów chłonnych została uznana za prawidłową (5). Wydaje się, że omacywanie węzłów chłonnych nie jest dobrą metodą diagnostyczną w przypadku oceny nawrotu chłoniaka po chemioterapii, limfadenomegalia jest bowiem wykrywana w bardziej zaawansowanych stadiach nawrotu (w jednym z badań powiększenie węzłów w badaniu palpacyjnym obserwowano dopiero w piątym tygodniu od pojawienia się wznowy) (6).

Badania obrazowe. Badanie radiologiczne może wykazać powiększenie węzła/węzłów chłonnych lub ujawnić zmiany radiologiczne wskazujące na limfadenomegalię (uniesienie tchawicy w przypadku węzłów chłonnych śródpiersia, zastój moczu w przypadku ucisku na cewkę moczową przy powiększeniu węzłów chłonnych biodrowych przyśrodkowych – ryc. 1). Badanie ultrasonograficzne pozwala w obiektywny sposób wykryć powiększenie węzłów chłonnych niedostępnych do bezpośredniego badania, szczególnie w przypadku węzłów chłonnych jamy brzusznej i jamy miednicy (ryc. 2). Przykładowo takie badanie powinno być rutynowo przeprowadzone w każdym przypadku rozpoznania złośliwego nowotworu gruczołów okolicy odbytu u psów.

Za zajęciem węzłów chłonnych w przebiegu chłoniaka przemawia – oprócz powiększenia – ich zaokrąglenie (zmniejsza się stosunek długości do szerokości węzła), utrata warstwowej struktury, a także obecność ognisk hipoechogennych i aechogennych, przy czym owe parametry muszą być oceniane w kontekście innych danych uzyskanych w czasie badania pacjenta (7). Wykazano także, że w przypadkach niektórych zmian nowotworowych obejmujących węzły chłonne krezkowe obserwuje się zwiększenie echogeniczności okołowęzłowej tkanki tłuszczowej, czego często nie stwierdza się w przypadkach odczynowego powiększenia węzłów chłonnych jamy brzusznej (8). Badanie ultrasonograficzne może też służyć jako metoda pomocnicza przy pobieraniu materiału do badania cytologicznego z powiększonych węzłów chłonnych. Dokładność tej procedury zależy jednak od wielu czynników i w zależności od publikowanych badań waha się w granicach 30-100% (cyt. 4).

Ryc. 1. Obraz RTG jamy brzusznej psa, u którego kilka miesięcy wcześniej usunięto niewielkiego czerniaka skóry okolicy odbytu. Obraz ukazuje znacznie powiększony pęcherz moczowy. Pies został doprowadzony do lecznicy z powodu zatrzymania moczu. W badaniu per rectum stwierdzono masywne powiększenie węzłów chłonnych biodrowych przyśrodkowych, które uznano za przyczynę niedrożności cewki moczowej. W badaniu cytologicznym bioptatów z węzłów chłonnych stwierdzono liczne komórki morfologicznie odpowiadające czerniakowi.

U pacjentów z rozpoznanym złośliwym nowotworem badanie tomograficzne jest przydatne w wykrywaniu nieprawidłowości morfologicznych węzłów chłonnych, których nie stwierdzono wcześniejszymi metodami diagnostycznymi. Umożliwia także wytypowanie węzłów, z których należy pobrać materiał w celu poszukiwania przerzutów (9). Pomocne w określeniu lokalizacji tzw. węzła wartowniczego (pierwszy znajdujący się na przebiegu drenażu limfatycznego, w którym przerzuty z reguły pojawiają się najwcześniej) u pacjentów z nowotworem złośliwym może być badanie z użyciem tomografu komputerowego po wcześniejszym zdeponowaniu materiału cieniującego w okolice rozpoznanego guza. Takie postępowanie może umożliwić identyfikację węzła chłonnego wartowniczego, a także – co zostało wykazane u suk z rakiem gruczołu sutkowego – może być pomocne w wykrywaniu przerzutów do takich węzłów (10).

Ryc. 2. Skany USG przedstawiające powiększone węzły chłonne krezkowe u dwóch pacjentów. Oprócz powiększenia widoczna zróżnicowana echogenność miąższu (szczególnie na rycinie dolnej), sugerująca proces o podłożu nowotworowym (dzięki uprzejmości dr Izabelli Jońskiej).

Badanie cytologiczne jest niezwykle istotnym testem diagnostycznym u pacjentów onkologicznych w ogóle, a szczególnie przydatnym w ocenie zajęcia węzłów chłonnych przez proces nowotworowy (ramka poniżej). Badanie cytologiczne charakteryzuje się dużą dokładnością w rozpoznawaniu chłoniaków u psów, kotów oraz innych gatunków zwierząt towarzyszących (ryc. 3), a także w szacowaniu immunofenotypu i określaniu podtypu cytologicznego chłoniaka. W badaniach własnych uzyskano wysoką (sięgającą 90%) dokładność w rozpoznawaniu podtypu chłoniaków u psów (11). Oprócz wysokiej skuteczności w rozpoznawaniu chłoniaków u zwierząt badanie mikroskopowe aspiratów z węzłów chłonnych wydaje się najlepszą metodą wczesnego wykrywania nawrotów tej choroby po chemioterapii (6). Cytologia jest także skuteczna w wykrywaniu przerzutów złośliwych nowotworów, takich jak raki, guzy z komórek tucznych i mięsaki (ryc. 4c i d, czułość metody określono na 80-100%) (3, 12).

Z drugiej strony w ostatnio opublikowanych badaniach przeprowadzonych na psach wykazano małą przydatność cytologii w wykrywaniu przerzutów czerniaków do węzłów chłonnych w porównaniu z badaniem histopatologicznym węzła (4). Niezwykle istotna jest technika pobierania materiału do badania cytologicznego, co wykazano zarówno w badaniach własnych, jak i w badaniach autorów z Wielkiej Brytanii (13, 14). Okazało się, że około 30% próbek pobranych z powiększonych węzłów chłonnych przez lekarzy pierwszego kontaktu nie nadawało się do oceny z powodu złej jakości rozmazów. Dlatego też rozpoznanie cytologiczne jednoznaczne lub bliskie jednoznaczności uzyskano jedynie w 40-60% przypadków (13, 14). Do najważniejszych czynników, które skutkują pobraniem niediagnostycznego materiału, należą: brak możliwości uzyskania jednej warstwy komórek na szkiełku (co jest wynikiem zbyt bogatej próbki), rozcieńczenie próbki krwią, uszkodzenie komórek (na uszkodzenie podatne są szczególnie młodociane, duże komórki limfoidalne) lub aspiracja tkanek okołowęzłowych (tkanka tłuszczowa, komórki ślinianki w przypadku gdy pobiera się materiał z węzłów chłonnych okolicy przyuszniczej/podżuchwowej).

Ryzyko uzyskania próbki złej jakości można zminimalizować, przeprowadzając dokładne badanie palpacyjne węzła, stosując techniki biopsji bez aspiracji, pobierając liczne bioptaty oraz delikatnie obchodząc się z próbką w trakcie wykonywania rozmazu (13, 14). Autor w praktyce własnej prawie w każdym przypadku pobierania materiału z węzłów chłonnych stosuje technikę bez aspiracji, a strzykawki używa tylko do przeniesienia („wydmuchania”) materiału z wnętrza igły na szkiełko mikroskopowe. W technice tej do pobrania próbki wykorzystuje się samą igłę o średnicy 0,6 mm, którą wbija się w węzeł, a następnie wykonuje liczne ruchy dźgające, za każdym razem nieznacznie zmieniając kierunek igły, aż do momentu gdy w nasadzie igły pojawi się krew lub inny płyn. Zasadą jest pobieranie kilku bioptatów z jednego węzła chłonnego. Jeżeli limfadenomegalia ma charakter regionalny albo uogólniony, powinno się pobierać po kilka próbek (minimum 2-3 wkłucia) z kilku powiększonych węzłów (idealnie co najmniej trzy powiększone węzły), przy czym każdy rozmaz powinien być opisany (miejsce pobrania).