15/02/2021
dr n. wet. Katarzyna Jodkowska
Choroby dziąseł i przyzębia dotyczą ponad 77% psów powyżej drugiego roku życia otoczonych opieką weterynaryjną. U kotów problemy te występują wcześniej i dotyczą ponad 80% tych zwierząt w Polsce (1). Można więc pokusić się o stwierdzenie, że są to jedne z najczęściej występujących chorób u małych zwierząt towarzyszących.
Za wystąpienie periodontopatii, czyli chorób przyzębia, odpowiedzialna jest płytka bakteryjna, a ściśle występujące w niej chorobotwórcze bakterie. Mikroorganizmy płytki poprzez swoje toksyny doprowadzają do zapalenia i uszkodzenia tkanek miękkich. Długotrwałe stany zapalne są przyczyną niszczenia tkanki łącznej i kości. Wskutek tego dochodzi do uszkodzenia aparatu zawieszeniowego zębów i ich utraty. W świetle badań z ostatnich kilkudziesięciu lat dużą rolę w wywoływaniu, rozwoju i przebiegu choroby przyzębia odgrywają uwarunkowania genetyczne, a także zewnętrzne czynniki, jak choćby stres. Choroby przyzębia mają również wpływ na przebieg chorób uogólnionych, takich jak cukrzyca, niewydolność nerek, choroby serca czy choroby przebiegające z upośledzeniem czynności układu immunologicznego. Kompleksowe leczenie chorób przyzębia musi obejmować więc zwalczanie płytki bakteryjnej (higienę czynną i bierną) oraz ograniczanie reakcji zapalnej w jamie ustnej.
Na rynku istnieją zarówno produkty z laktoferyną, jak i chlorheksydyną, przeznaczone do leczenia wspomagającego stanów zapalnych jamy ustnej. Możliwość połączenia działania obu w jednym preparacie jest bardzo interesująca. Jest to połączenie potencjalnie bardzo skuteczne, ponieważ chlorheksydyna jest antyseptykiem o szerokim zakresie działania, często stosowanym w stomatologii. Działa silnie na bakterie Gram-dodatnie, nieco słabiej na bakterie Gram-ujemne oraz na niektóre wirusy, grzyby (drożdżaki) i pasożyty (pierwotniaki). Działanie bakteriobójcze chlorheksydyny polega na uszkadzaniu błony komórkowej bakterii, co prowadzi do jej śmierci. W tym zakresie może uzupełniać działanie laktoferyny, która też wpływa destabilizująco na błony komórkowe mikroorganizmów. Bardzo istotna jest zdolność łączenia się ujemnie naładowanej cząsteczki chlorheksydyny z powierzchnią błony śluzowej jamy ustnej oraz bakteryjną płytką nazębną, skąd jest następnie stopniowo uwalniana. Wydłuża to czas jej działania do około 8 godzin w ciągu dnia i nawet 12 godzin w porze nocnej po zastosowaniu preparatu przed snem. Dzięki temu zapobiega ona kolonizacji i wzrostowi bakterii na powierzchni szkliwa, hamuje odkładanie się płytki nazębnej (o 50-60%) i działa przeciwzapalnie (zmniejszając nasilenie zapalenia dziąseł o 30-45%), a w ślinie zmniejsza ilość bakterii nawet o 95% (2). Zaletą chlorheksydyny jest także jej bardzo mała szkodliwość – poza wyjątkowymi przypadkami osobniczej nadwrażliwości nie stwierdzono, aby działała toksycznie na nabłonek i inne tkanki jamy ustnej (3).
Ryc. 1. Objawy zespołu stomatitis-gingivitis u ośmioletniego kota. Przed zabiegiem ekstrakcji totalnej stosowany był preparat Stomaferin Ultra w celu łagodzenia stanu zapalnego.
Ryc. 2. Sześcioletni pies w trakcie zabiegu stomatologicznego, wykazujący objawy „kissing syndrome” – odczyny na błonie śluzowej jamy ustnej wywołane kontaktem z płytką bakteryjną na zębach. Miejscowe stosowanie laktoferyny i chlorheksydyny po zabiegu wraz z antybiotykoterapią ogólną i leczeniem przeciwzapalnym poprawia komfort pacjenta i przyspiesza gojenie.
Chlorheksydyna w stomatologii stosowana jest w leczeniu zapalenia dziąseł i przyzębia, w leczeniu endodontycznym jako środek płuczący (szczególnie w leczeniu kanałowym), jako środek odkażający przy niektórych zabiegach (skaling, ekstrakcje zębów) oraz w celu utrzymania prawidłowej higieny jamy ustnej po zabiegach chirurgicznych. Stosowanie preparatów zawierających chlorheksydynę w postaci roztworów lub żelu przyspiesza gojenie się ran oraz zmniejsza stany zapalne tkanek jamy ustnej (4).
Laktoferyna (LF) jest wielozadaniową glikoproteiną należącą do rodziny transferyn – białek mających zdolność transportu żelaza oraz – zwykle z niższym powinowactwem – innych metali (5). Jest syntetyzowana przez niektóre gruczoły zewnątrzwydzielnicze i granulocyty obojętnochłonne w obszarach zajętych przez zakażenia lub stan zapalny (6). Obecna jest w wielu narządach wewnętrznych, błonach śluzowych, a także w wielu płynach ustrojowych (7).
Wykazano, że laktoferyna utrudnia proces wykorzystania żelaza m.in. przez komórki bakteryjne. Dzięki temu ma działanie bakteriostatyczne, a w pewnych warunkach nawet bakteriobójcze w stosunku do bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, tlenowych i beztlenowych oraz drożdżaków (8). Laktoferyna ma także zdolność do wiązania się ze swoistymi receptorami znajdującymi się w tkankach i na powierzchni błon wielu mikroorganizmów. Jej naładowany dodatnio fragment oddziałuje też elektrostatycznie z ujemnie naładowanymi glikoaminoglikanowymi strukturami powierzchniowymi błon komórkowych bakterii. Łącząc się z nimi, chroni organizm przed zakażeniem w podwójny sposób – z jednej strony, przyłączając się do receptorów komórek, zmniejsza szansę na wniknięcie do nich bakterii, z drugiej – blokuje receptory patogenu i utrudnia jego przyłączenie się do komórek gospodarza (9). Wpływa także na metabolizm węglowodanów u bakterii i może destabilizować ich błony komórkowe.
Laktoferyna działa immunomodulująco, a jej specyficzne właściwości pozwalają nazwać ją „supercytokiną” lub „inteligentną cytokiną” (10). Substancja ta poprzez granulocyty, komórki cytotoksyczne NK (Natural Killer) i LAK (Lymphokine-Activated Killer cells), układ dopełniacza, komórki dendrytyczne, limfocyty B i T oraz makrofagi wzmacnia zbyt słabą odpowiedź immunologiczną, a zbyt silną osłabia poprzez „rozpoznanie” aktualnej aktywności immunologicznej (10). Laktoferyna pełni również rolę w transporcie i magazynowaniu żelaza, wpływając na procesy redukcji i utleniania, a przez to pośrednio na zmniejszenie stresu oksydacyjnego, nie dopuszczając do niszczenia komórek (11).
Ryc. 3. Dziewięciomiesięczny kot z zaawansowanym młodzieńczym zapaleniem przyzębia. Przed zabiegiem stomatologicznym stosowano miejscowo laktoferynę z chlorheksydyną. Zaobserwowano redukcję nieprzyjemnego zapachu z jamy ustnej i poprawę apetytu.
Ryc. 4. Jednym ze wskazań do zastosowania miejscowo połączenia laktoferyny z chlorheksydyną jest przewlekłe zapalenie przyzębia o agresywnym przebiegu (dwuletni sznaucer miniaturowy przed zabiegiem usunięcia zębów).
Wszystkie te mechanizmy – niektóre jeszcze nie w pełni poznane – powodują, że laktoferyna ma nieswoiste działanie przeciwbakteryjne, przeciwwirusowe, przeciwgrzybicze, przeciwpasożytnicze, przeciwzapalne i przeciwnowotworowe. Jest ono wykorzystywane w produktach leczniczych i żywieniowych wspierających leczenie i profilaktykę wielu stanów chorobowych. Wymienione wyżej cechy umożliwiają stosowanie laktoferyny w połączeniu z chemioterapeutykami, na przykład antybiotykami (12) lub chlorheksydyną, jako terapii kombinowanej. W przypadku antybiotyków pozwala to na zmniejszenie ich dawki, a w przypadku chlorheksydyny zwiększa siłę i skuteczność jej działania.
Laktoferyna razem z lizozymem i peroksydazą tworzy kompleks białkowo-enzymatyczny, który poza swoim nieswoistym działaniem odpornościowym odgrywa istotną rolę w hamowaniu namnażania i adhezji komórek bakteryjnych do hydroksyapatytu – głównego mineralnego składnika szkliwa. Przy jego niewystarczającej aktywności w ślinie bakterie łatwiej przylegają do powierzchni szkliwa i tworzą na nim biofilm, który jest następnie kolonizowany przez kolejne warstwy bakterii, w tym chorobotwórczych, takich jak Streptococcus mutans oraz inne gatunki wywołujące stany chorobowe przyzębia. Co jest bardzo ważne, bakterie w formie planktonicznej bytujące w jamie ustnej są wielokrotnie mniej oporne na antybiotyki niż te rosnące w formie biofilmu (13). Biofilm taki z czasem tworzy na szkliwie płytkę bakteryjną, która następnie może ulec wtórnemu wysyceniu solami wapnia oraz magnezu i przekształceniu w kamień nazębny (14). Laktoferyna zawarta w ślinie powleka tkanki jamy ustnej, przez co utrudnia ten proces, który jest kluczowym krokiem w rozwoju i przetrwaniu bakterii w płytce bakteryjnej i kamieniu nazębnym. Wiele bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych ma swoiste adhezyny, które umożliwiają im przyleganie do komórek nabłonkowych organizmu gospodarza. Laktoferyna zapobiega temu zjawisku, sama łącząc się w tych miejscach z komórkami gospodarza. Chroni więc tym samym przed chorobami dziąseł i przyzębia oraz ogranicza powstawanie biofilmu (15, 16).
W kontekście zdrowia jamy ustnej przeprowadzono bardzo interesujące badanie kliniczne dotyczące miejscowego stosowania laktoferyny oraz piroksykamu w leczeniu zespołu zapalenia jamy ustnej i dziąseł (zespół stomatitis-gingivitis) u kotów. Zaobserwowano poprawę stanu klinicznego i zmniejszenie objawów u 77% badanych zwierząt – ograniczenie nasilenia zmian w jamie ustnej, poprawę jakości życia oraz wzrost masy ciała. Oceniono, że laktoferyna w połączeniu z piroksykamem była skuteczna w leczeniu zespołu stomatitis-gingivitis. Nie zaobserwowano żadnych istotnych działań niepożądanych związanych z leczeniem, w tym wpływu na czynność nerek i wątroby. Zmniejszenie nasilenia objawów było powiązane ze zmniejszeniem liczby makrofagów w błonie śluzowej jamy ustnej, co skutkowało obniżeniem ekspresji cytokin prozapalnych, a więc hamowaniem stanu zapalnego. Przełożyło się to ostatecznie na wyraźną poprawę stanu klinicznego badanych zwierząt (17).
Produkty przeznaczone do stosowania u zwierząt zawierające laktoferynę (o złożonym wpływie na nieswoistą odpowiedź immunologiczną organizmu i bezpośrednim działaniu na błony komórkowe mikroorganizmów) oraz chlorheksydynę (silny antyseptyk o szerokim zakresie działania) mogą być bardzo przydatne w leczeniu stanów zapalnych jamy ustnej. To synergiczne, uzupełniające się działanie obu substancji pozwala wykorzystać je pomocniczo w leczeniu chorób jamy ustnej, w których dużą rolę odgrywa nadmierna odpowiedź immunologiczna, takich jak przewlekłe zapalenie dziąseł, periodontopatie, wrzodziejące kontaktowe zapalenie jamy ustnej u psów, zapalenie jamy ustnej spowodowane płytką bakteryjną, zespół stomatitis-gingivitis kotów oraz młodzieńcze zapalenie jamy ustnej kotów.
Ryc. – Autorka
