Zespół pozostawionego jajnika (Ovarian Remnant Syndrome – ORS) jest nie tak rzadkim powikłaniem kastracji, budzącym jednak wiele kontrowersji w praktyce lekarza weterynarii. Pozostały w ciele samicy fragment jajnika jest odpowiedzialny za zmiany w profilu hormonalnym, które oprócz częściowego zniweczenia efektu samego zabiegu gonadektomii, mogą doprowadzić do rozwoju chorób macicy oraz gruczołu mlekowego. Przedstawione w tym artykule różnice w obrazie klinicznym i profilu hormonalnym samic z ORS oraz samic po niepowikłanym zabiegu gonadektomii dają szersze spojrzenie na aspekt diagnostyki i możliwości leczenia tego zespołu.

Wstęp

Ryc. 1. Badanie USG jest powszechną, lecz niedającą całkowitej pewności metodą potwierdzenia obecności fragmentu jajnika.

Kastracja suk i kotek jest najczęściej wykonywanym zabiegiem chrurgicznym u tych gatunków. Badania naukowe wskazują, że suki i kotki poddane owariektomii lub owariohisterektomii żyją dłużej od zwierząt, które nie zostały poddane gonadektomii. Jest to związane z wyeliminowaniem wpływu steroidów jajnikowych na narządy efektorowe (macica i gruczoł mlekowy), a co za tym idzie, ograniczeniem występowania hormonozależnych chorób, takich jak zapalenia macicy (pyometra complex) czy nowotwory gruczołu mlekowego.

Stąd sugestia, by zwierząta nieprzeznaczone do rozrodu poddawać kastracji wcześnie, tuż przed osiągnięciem dojrzałości płciowej lub tuż po pierwszej rui. Nadal trwają spory klinicystów i endokrynologów co do najlepszego czasu wykonania gonadektomii, choć ostatnio teoria operacji tuż przed pierwszą cieczką zyskuje w Europie coraz więcej zwolenników.

Jednym z powikłań kastracji jest zespół pozostawionego jajnika (Ovarian Remnant Syndrome – ORS), stanowiący 17-43% powikłań (1, 3).

Efektem pozostawienia fragmentu jajnika jest cykliczne występowanie objawów rui będących skutkim syntezy estrogenów, niekiedy bardziej nasilonych i trwających dłużej niż przed zabiegiem.

Ryc. 2. Reoperacja jest najbardziej wskazaną metodą postępowania w przypadkach ORS.

Zabieg taki nie spełnia więc jednego z podstawowych celów kastracji, jakim jest ograniczenie uciążliwych dla właściciela zachowań behawioralnych (plamienie, włóczęgostwo, znaczenie moczem). Nie zapobiega także, a wręcz sprzyja występowaniu nowotworów gruczołu mlekowego (wskutek zaburzenia w wydzielaniu estrogenów i progesteronu). U suk z pozostawionym fragmentem jajnika często spotyka się ziarniniaki kikuta macicy. Jedynym zrealizowanym zamierzeniem przedoperacyjnym jest brak możliwości posiadania potomstwa, czyli sterylizacja. Stan taki z reguły nie zadowala właścicieli operowanych zwierząt, co nierzadko prowadzi do zasadnych roszczeń w stosunku do lekarza przeprowadzającego zabieg. Dlatego bardzo istotne jest, by znać podstawowe fakty kliniczne związane z zespołem pozostawionego jajnika, a także obalić mity powstałe głównie w celu usprawiedliwienia niedokładnego przeprowadzenia zabiegu.

Etiopatogeneza

ORS rozpoznaje się częściej u suk niż u kotek. Jest to związane z trudniejszym dostępem do jajników, „schowaniem” jajnika w kieszonce (u niektórych suk, zwłaszcza starszych, znacznie otłuszczonych), co może utrudniać jego lokalizację i usunięcie (1-4). Stopień trudności związanych z wydobyciem jajnika ponad ranę operacyjną zależy także od rasy suki. U ras z głęboką klatką piersiową (owczarki niemieckie, dobermany, charty) wydobycie i odpowiednie podwiązanie krezki jajnika może nastręczać wiele problemów. Stąd u tych ras można zaobserwować największą częstotliwość występowania ORS. Najczęściej postałości jajnika znajdują się po stronie prawej (62%), gdyż jajnik prawy leży głębiej i ma krótsze więzadło własne (nerkowo-jajnikowe) (3). Warto w tym miejscu wspomnieć, że wydobycie jajnika i związane z tym podciąganie i przerywanie więzadła własnego jest najbardziej bolesną częścią zabiegu gonadektomii. Niedostateczne znieczulenie może sprzyjać pozostawieniu fragmentu jajnika, gdyż skutkiem czucia bólu jest „wciąganie” jajnika do wewnątrz jamy brzusznej.

U kotek więzadło własne jajnika i sam jajnik są lepiej widoczne niż u suki, dlatego w praktyce stosuje się przecinanie więzadła (u suk z uwagi na silniejsze krwawienie preferowane jest jego przerwanie na tępo). Znaczne krwawienie podczas zabiegu jest też jednym z czynników predysponujących do pozostawienia fragmentów jajnika. Z jednej strony działa stresogennie na operatora, z drugiej zaś utrudnia wykrycie jajnika w jamie brzusznej. Dlatego powinno się bezwzględnie unikać zabiegów w okresie proestrus i estrus, a także zachować szczególną ostrożność w przypadkach ropomacicza, gdy macica objęta stanem zapalnym jest silnie unaczyniona i krucha. Zagrożenie znacznym krwawieniem jest spotykane także w przypadkach cięcia cesarskiego totalnego z amputacją macicy, gdzie dodatkowo mogą dołączać się zaburzenia krzepnięcia, związane z obciążeniem organizmu po ciąży. Dane z praktyki klinicznej, jak i z piśmiennictwa świadczą o tym, że problem pozostawienia tkanki jajnikowej dotyczy częściej dużych ras psów, o średniej masie ciała 31 kg (2).

Zabieg kastracji kotki, z uwagi na prostsze procedury anestezjologiczne, charakter lokalizacji jajnika i brak dużych różnic między przedstawicielami różnych ras w topografii jajników, wydaje się łatwiejszy niż u suk. U kotek zanotowano jednak pojedyncze przypadki ektopowego występowania dodatkowego jajnika (odpowiedzialnego za ORS), gdzie tkanka jajnikowa znajdowała się w obrębie więzadła szerokiego macicy i więzadła własnego jajnika. Istnieją obserwacje, na podstawie których wysnuto hipotezę, że u kotek mogą wystąpić psychiczne objawy rui bez obecności tkanki jajnikowej. Pogląd ten wydaje się mocno kontrowersyjny, ale być może warto kontynuować badania w tym kierunku. Występowanie jajnika dodatkowego opisano także u krów i kobiet. U suk do tej pory nie stwierdzono podobnych przypadków, stąd u tego gatunku zespół pozostawionego jajnika jest wynikiem błędów chirurgicznych popełnionych w trakcie gonadektomii.

Objawy kliniczne

Kliniczne objawy zespołu pozostawionego jajnika obserwowano najwcześniej po miesiącu od zabiegu owariohisterektomii, ale objawy mogą pojawić się nawet po kilku latach od operacji. Według niektórych badaczy średni czas od zabiegu do wystąpienia objawów to mniej więcej rok (1).

Ryc. 3. Obecność torbieli znacznie ułatwia rozpoznanie zarówno w badaniu USG, jak i podczas laparotomii.

Objawy kliniczne ORS to objawy rujowe o mniejszym lub większym nasileniu, takie jak obrzęk sromu, wypływ krwisty z pochwy, chęć do krycia, atrakcyjność dla samców (1, 2, 4). U kotek są to typowe objawy rujki, często z silną wokalizacją, agresją i znaczeniem moczem. Objawy rujowe mogą przedłużać się poza fizjologiczną długość rui u samic niekastrowanych, jako przyczynę jednak częściej podaje się torbiele. W fazie diestrus, podobnie jak u suk niekastrowanych, może dochodzić do rozrostu tkanek gruczołu mlekowego, a nawet laktacji. Dodatkowo obserwuje się objawy towarzyszące estrogenizacji i hiperprogesteronemii, tj. częstomocz, bolesne parcie na mocz, zmiany w okrywie włosowej, takie jak wyłysienia, hiperpigmentacja, poliuria/polidypsja, polifagia, utrata masy ciała, nawracające infekcje dróg moczowych. Z czasem notuje się powstawanie zmian rozrostowych w gruczole mlekowym, cukrzycę, zapalenia sromu, pochwy, wypadanie pochwy, ropne zapalenia kikuta macicy i jego ziarniniaki (1-3).