14/03/2018
W ostatnich latach nastąpił ogromny postęp w możliwościach diagnostycznej oceny układu sercowo-naczyniowego. W szczególności rozwinęła się echokardiografia, zwłaszcza w zakresie technicznych zmian oprzyrządowania i metod badania. Rozwój ten był niezbędny, aby zaspokoić żądania właścicieli i trenerów koni, oczekujących od lekarzy weterynarii oceny zaburzeń czynnościowych serca i wydawania orzeczeń dotyczących dalszego użytkowania, jak również oceny ryzyka u koni ze stwierdzonymi zaburzeniami kardiologicznymi.
Diagnosis of cardiovascular diseases in horses in clinical practice
The recent years have seen great progress in the diagnostic work-up of cardiovascular diseases. Echocardiographic and electrocardiographic examinations have turned out to be useful aids to the clinical examination and laboratory tests. Current cardiologic work-up in horses should include a clinical examination of the cardiovascular and respiratory systems, exercise cardiac stress test, rest and Holter electrocardiography, and echocardiography. Ultrasonographic examination is used to evaluate individual cardiac structures in various views and with various techniques. Heart catheterisation can also be used in some cases.
Key words: horse, heart, diagnostic methods
Po wysłuchaniu szmerów sercowych i zaburzeń rytmu serca można postawić wstępną diagnozę. Aby jednak ustalić stopień nasilenia choroby serca, jej stadium oraz rokowanie co do dalszego użytkowania konia, jego wydajności i ryzyka wiążącego się z wykorzystaniem jeździeckim oraz możliwości terapeutycznych, należy przeprowadzić dalsze badania.
Oprócz badania klinicznego w diagnostyce chorób serca szczególnie przydatne są badania echo- i elektrokardiograficzne. Inwazyjne metody badania, jak cewnikowanie serca, są stosowane tylko w wyjątkowych przypadkach. Badania laboratoryjne mogą również dostarczać ważnych informacji, także jednak stosowane są tylko w szczególnych okolicznościach. Nowoczesna diagnostyka kardiologiczna u koni obejmuje następujące elementy:
Ponieważ serce i płuca są ze sobą powiązane czynnościowo, w ramach badania kardiologicznego trzeba przeprowadzić także kliniczne badanie układu oddechowego. Tym samym należy zwracać uwagę na zaburzenia parametrów klinicznych charakterystycznych dla układu sercowo-naczyniowego (tętno, czas wypełniania naczyń włosowatych, błony śluzowe, osłuchiwanie serca) oraz dróg oddechowych (wypływ z nozdrzy, kaszel, częstotliwość oddechów, osłuchiwanie płuc). Szmery sercowe ocenia się w oparciu o siłę natężenia dźwięków (głośność) w skali 1-6, uwzględniając fazę (skurczowe/rozkurczowe), ich lokalizację (puncta maxima) i czas (holo-, proto-, telesystoliczny/diastoliczny*).
Próba wysiłkowa zaliczana jest do pełnego badania kardiologicznego z osłuchiwaniem serca i płuc po wysiłku, ale wskazane jest również uwzględnienie zwiększenia wartości spoczynkowych częstości rytmu serca i oddechów w celu ewentualnego wykrycia zmian niezauważalnych w spoczynku. Obciążenie powinno być dopasowane do kondycji oraz stanu przeszkolenia i wytrenowania konia. U normalnych koni gorącokrwistych po rozgrzewce w stępie najczęściej wystarczający jest 10-minutowy kłus i 5-minutowy galop na lonży. W kłusie powinno się stwierdzać częstotliwość uderzeń serca w zakresie 70-120/minutę, a przy szybkim galopowaniu – 150-180/min. Konie wyścigowe powinny być poddane wysiłkowi na torze lub na bieżni. Przy maksymalnym wysiłku w biegu osiągają 210-240 uderzeń serca na minutę.
Bezpośrednio po zakończeniu próby wysiłkowej (zatrzymanie w galopie) powinno się przeprowadzać osłuchiwanie serca, trwające aż do czasu osiągnięcia wartości spoczynkowych. W warunkach fizjologicznych częstotliwość uderzeń serca spada w ciągu pierwszych 5 minut bardzo szybko do wartości poniżej 100/min, a czas potrzebny do osiągnięcia wartości wyjściowych wynosi około 20 minut. Po wysiłku w biegu powrót do wartości spoczynkowych może jednak trwać nawet do godziny. Częstotliwość uderzeń serca oraz oddechów należy dokumentować co 5 minut.
W przypadkach niemiarowości (arytmii) rozpoznanie powinno być potwierdzone wysiłkowym badaniem EKG.
Ryc. 1. Badanie echokardiograficzne serca.
Zmiany głośności szmerów sercowych w czasie wysiłku/obciążenia, jak również przy wysokiej częstotliwości akcji serca nie mają znaczenia w odniesieniu do stopnia nasilenia lub istoty niewydolności zastawek stanowiącej podstawę szmerów. Oznacza to, że jeśli szmer po obciążeniu/wysiłku jest słabszy niż w spoczynku, nie jest to mniej istotne od sytuacji gdy szmer po obciążeniu/wysiłku jest tak samo głośny lub nawet głośniejszy od szmeru spoczynkowego.
Ryc. 2. Badanie elektrokardiograficzne metodą Holtera w czasie wysiłku.
Jeżeli mamy do czynienia z występowaniem patologicznych arytmii w badaniu klinicznym lub istnieniem arytmii niemożliwych do jednoznacznego zakwalifikowania jako fizjologiczne (np. blok AV III stopnia), wówczas, aby ustalić właściwe rozpoznanie odnośnie do niemiarowości, należy wykonać badanie elektrokardiograficzne przeprowadzane w spoczynku, jak również w czasie odpowiedniego wysiłku/obciążenia (np. na lonży) oraz po nim. Badanie to jest również potrzebne w celu oceny, czy ewentualne zaburzenia rytmu serca występują tylko jako spoczynkowe, czy są indukowane wysiłkiem. Badanie elektrokardiograficzne w czasie wysiłku i bezpośrednio po obciążeniu umożliwia dodatkowo wykrycie patologicznych arytmii, które częściowo występują tylko w czasie wysiłku lub zaraz po nim, w fazie zwalniania i powrotu do wartości spoczynkowych (np. extrasystole). EKG bezpośrednio po wysiłku może być wykonane także w warunkach praktyki. Do przeprowadzenia wysiłkowych badań EKG zalecane jest jednak stosowanie systemów telemetrycznego lub holterowskiego EKG.
Aby móc obiektywnie ocenić częstotliwość arytmii w spoczynku, należy wykonywać ciągły zapis EKG przez 24 godziny. Także w przypadku tylko okresowo występujących niemiarowości (częstoskurcz napadowy, napadowe migotanie/trzepotanie przedsionków, ekstrasystolia przedsionkowa/komorowa) lub przy podejrzeniu omdleń na tle sercowym można uwzględnić w diagnostyce także 24-godzinne badanie Holtera. W monitorowaniu terapii (np. infuzje siarczanu chinidyny przy migotaniu przedsionków) również stosuje się telemetryczne lub holterowskie EKG.
Specjalne programy analityczne ułatwiają nie tylko ocenę EKG (np. kolorowe oznaczenie niemiarowości), lecz także umożliwiają zbadanie innych parametrów, jak np. zmienność rytmu zatokowego HRV (Heart Rate Variability) lub HRR (Heart Rate Recovery).
Badania echokardiograficzne są przeprowadzane w celu oceny i pomiarów zarówno wielkości serca (jego jamy oraz mięśnia), jak i echogenności oraz ruchomości poszczególnych struktur serca (zastawki i mięsień sercowy) w różnych projekcjach i technikach (M-Mode i B-Mode). Dodatkowo istnieje możliwość obrazowania i oceny prawidłowych i patologicznych przepływów krwi w sercu za pomocą tzw. barwnej techniki doplerowskiej (np. w przypadku niedomykalności zastawek, defektów ściany serca). W ocenie zastawek można tym samym stwierdzić np. ich niedomykalność w maksymalnym rozciągnięciu i miejsce przepuszczania przez uszkodzone zastawki. Oprócz wymiarów defektów w obrębie zastawek można też wyliczyć objętość krwi, która podlega zwrotnemu przepływowi.
Ryc. 3. Badanie elektrokardiograficzne metodą Holtera w czasie spoczynku.
