Leczenie
Leczenie guzów mózgu u psów jest uzależnione od rodzaju guza, jego lokalizacji, naturalnej historii guza, współtowarzyszących objawów klinicznych, skutków wybranej metody leczenia i związanej z nią potencjalnej śmiertelności, a także kosztów. Chociaż w literaturze weterynaryjnej istnieją doniesienia dotyczące metod leczenia guzów mózgu u psów i kotów, w wielu opisywanych przypadkach nie przeprowadzono pełnej diagnostyki, używano niestandardowych schematów leczenia, brak było grupy kontrolnej albo w jednej grupie badawczej umieszczano różne rodzaje guzów, aby zwiększyć liczebność grupy. Tego rodzaju problemy znacznie utrudniają jednoznaczne określenie skuteczności wybranych metod terapeutycznych.
Podawanie glikokortykoidów
Leczenie glikokortykoidami jest uznawane jedynie za minimalną terapię podtrzymującą u pacjentów z guzami mózgu, aczkolwiek jego wykorzystanie jest często konieczne i pomocne. Celem podawania glikokortykoidów jest ograniczanie zaburzeń wtórnych, takich jak wodogłowie oraz obrzęk okołoguzowy, a także zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Glikokortykoidy stosowane w dawkach przeciwzapalnych mogą w ciągu 24 godzin zmniejszyć wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego, obrzęk i dopływ krwi do guza.
Zastosowanie glikokortykoidów o wysokiej sile działania ma korzystny wpływ na obrzęk spowodowany zarówno guzami pierwotnymi, jak i wtórnymi. Przyjmuje się, że działają one bezpośrednio na komórki śródbłonkowe, zmniejszając ich przepuszczalność, a także obkurczają normalną tkankę mózgu, prowadząc do zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. U ludzi z guzami mózgu nie ma żadnego sztywnego schematu podawania steroidów o wysokiej sile działania (np. metyloprednizolonu). Leki są podawane najczęściej wieczorem, aby ograniczyć bóle głowy oraz objawy miejscowe.
Objawy kliniczne u wielu pacjentów zmniejszają się po rozpoczęciu podawania steroidów, co może być także wskazówką co do inwazji guza oraz potencjalnych efektów zabiegu chirurgicznego. Dane dotyczące przeżywalności psów i kotów z guzami mózgu, które były leczone wyłącznie steroidami w ramach terapii paliatywnej, są nieliczne. Wyniki jednego z badań sugerują, że średnia i mediana przeżywalności od momentu rozpoznania pierwotnego guza mózgu w badaniu CT wynosiły odpowiednio 81 dni i 56 dni. W tym badaniu 6 z 8 psów padło lub zostało poddanych eutanazji w ciągu 64 dni od ustalenia rozpoznania. W innym badaniu, które przeprowadzono na 13 psach z oponiakami, czas od momentu pojawienia się pierwszych objawów klinicznych do badania sekcyjnego wahał się od 1 do 405 dni, ze średnią przeżywalnością wynoszącą 75 dni.
U ludzi glikokortykoidy są zawsze podawane przynajmniej na tydzień przed wewnątrzczaszkowym zabiegiem chirurgicznym, aby zmniejszyć obrzęk mózgu i w ten sposób umożliwić odbarczenie mózgu niezbędne do odsłonięcia miejsca zabiegu. Jeżeli uda się osiągnąć odpowiednie odbarczenie tkanek, dawkę steroidów można szybko zmniejszyć, a następnie po jednym do dwóch tygodni od zabiegu całkowicie odstawić. Niestety niektórzy pacjenci wymagają podawania steroidów w dawkach podtrzymujących, ponieważ albo po zabiegu pozostały znaczne ilości tkanki nowotworowej, albo guz obejmuje pień mózgu, bądź też pacjent jest uzależniony od steroidów, które były wcześniej podawane przez dłuższy czas.
Pacjenci, którzy nie wymagają glikokortykoidów po zabiegu chirurgicznym, mogą potrzebować ich podawania w trakcie napromieniania lub po nim, ponieważ w jego przebiegu może dojść do reaktywnego obrzęku powodującego przejściowe pogorszenie stanu klinicznego pacjenta. U ludzi zazwyczaj stosowana jest najniższa dawka glikokortykoidów, która zapewnia utrzymanie maksymalnego komfortu i funkcjonowania pacjenta. Jest ona określana poprzez zmniejszanie dawki aż do momentu gdy objawy kliniczne nasilą się lub pojawią ponownie, a następnie przez stopniowe jej zwiększanie, dopóki nie ustąpią. Jeżeli pogorszenie się stanu pacjenta jest spowodowane wzrostem guza albo leczeniem, może pojawić się konieczność zwiększenia dawki glikokortykoidów, aby zapewnić odpowiedni komfort życia.
Zabieg chirurgiczny
Zabieg chirurgiczny jest najbardziej skuteczny w przypadku zlokalizowanych powierzchniowo, otorbionych, stosunkowo małych i łagodnych guzów, których najczęstszym przykładem są oponiaki (ryc. 5). Niestety u psów nawet oponiaki łagodne w badaniu histologicznym zazwyczaj nie mają wyraźnej torebki i stąd trudno usunąć je chirurgicznie. Po zabiegu mogą pozostać mikroskopowe, a w niektórych przypadkach nawet makroskopowe fragmenty guza.
Mediana przeżywalności psów po zabiegu chirurgicznym przy różnych nowotworach może być różna, ale zazwyczaj wynosi około 140-150 dni. W przypadku oponiaków mediana przeżywalności bywa nieco dłuższa (240 dni). U pacjentów z guzami podnamiotowymi stosunkowo wysoka jest śmiertelność w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu, w porównaniu z guzami nadnamiotowymi.
Chirurgiczne wycięcie guza jest nieco łatwiejsze u kotów, ponieważ oponiaki u tego gatunku zwierząt są dość dobrze otorbione i można jest stosunkowo łatwo wypreparować z normalnej tkanki mózgu. Mediana przeżywalności u kotów po wycięciu oponiaka waha się pomiędzy 22 a 27 miesięcy.
Konwencjonalne napromienianie
Konwencjonalne napromienianie jest skuteczną metodą leczenia guzów mózgu u psów. Radioterapia jest przydatna do hamowania wzrostu nowotworu, a niekiedy – w rzadkich sytuacjach – może pozwolić na całkowitą eliminację guza. Głównym celem leczenia jest podawanie najwyższej możliwej dawki do tkanek guza, przy ograniczeniu do minimum dawek podawanych do zdrowych tkanek otaczających. Schematy leczenia oraz analiza przeżywalności po napromienianiu guzów mózgu u psów były przedmiotem tylko kilku publikacji. Te stosunkowo nieliczne badania wskazują, że mediana przeżywalności psów wynosi od 150 do 350 dni.
U kilku psów opisano wykorzystanie radiochirurgii stereotaktycznej. Uzyskanych danych dotyczących przeżywalności nie można było niestety zinterpretować, ale potwierdzono, że technikę tę można zastosować u psów i jest ona stosunkowo bezpieczna (Lester i wsp., 2001). W badaniach I fazy oceniano także wykorzystanie u psów techniki opartej na radiacyjnym wychwycie neutronów boru, a uzyskiwane wstępne wyniki kliniczne były podobne do tych uzyskiwanych przy konwencjonalnym napromienianiu.
Prowadzono także badania dotyczące możliwości wykorzystania radioterapii w połączeniu z hipertermią. W jednym badaniu 25 psów było napromienianych, a 20 leczonych kombinacją napromieniania i hipertermii całego ciała. Zwierzęta losowo otrzymywały różne dawki promieniowania (44, 48, 52, 56 lub 60 Gy). Ze względu na toksyczność hipertermii całego ciała lub rozwój guza siedem z 45 badanych psów otrzymało niższą niż zalecona dawkę promieniowania. W przypadku hipertermii całego ciała docelowa temperatura ciała mierzona w odbycie wynosiła 42°C, a standardowo planowano trzy zabiegi. U pięciu z 20 psów leczonych poprzez hipertermię, ze względu na toksyczność ograniczono się do jednego zabiegu. Toksyczność hipertermii całego ciała była ciężka u sześciu psów i spowodowała przerwanie leczenia lub śmierć.
W przypadku większości guzów nie doszło do pełnej reakcji, niemożliwe było więc odróżnienie nawrotu guza od martwicy guza jako przyczyny postępującej neuropatii. Dlatego długość przeżycia była głównym kryterium końcowym w tym badaniu. Nie stwierdzono różnicy w przeżywalności pomiędzy grupami. Prawdopodobieństwo przeżycia jednego roku (95% przedział ufności) u psów leczonych samą radioterapią wynosiło 0,44 (0,25-0,63), w porównaniu z 0,40 (0,19-0,63) u psów leczonych radioterapią i hipertermią. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania martwicy mózgu pomiędzy dwiema grupami doświadczalnymi. Uzyskane wyniki sugerują, że zastosowanie samej hipertermii całego ciała do zwiększenia temperatury guzów wewnątrzczaszkowych jako środka poprawy skuteczności radioterapii nie było strategią skuteczną.
