20/04/2018
Ryc. 5c. Rogówka tego samego psa po dwutygodniowym leczeniu – wrzód rogówki uległ wygojeniu, bez pozostawienia blizny.
Po tak przeprowadzonym oczyszczeniu należy wykonać keratotomię, czyli nacięcie nabłonka i zrębu rogówki. Stosujemy keratotomię siatkową (kratkową) lub punktową.
Keratotomia kratkowa polega na wykonaniu nacięcia rogówki przy użyciu igły 25G (ryc. 6). Nacięcia prowadzimy równolegle i prostopadle względem ubytku rogówki, tak aby zaczynały się w zdrowym nabłonku, przechodziły przez uszkodzenie i kończyły się w prawidłowym nabłonku rogówki. Nacięcia liniowe powinny być rozmieszczone w odległości 1-2 mm od siebie i rozciągać się do 3 mm poza krawędź uszkodzenia rogówki. W przypadku keratotomii punktowej zamiast linii wykonuje się punktowe nacięcie rogówki, którego głębokość nie powinna przekraczać 0,2-0,3 mm. Wiąże się ona z większym ryzykiem niepożądanego uszkodzenia rogówki i daje gorsze efekty aniżeli keratotomia kratkowa. W przypadku tej techniki zaleca się uspokojenie farmakologiczne zwierząt lub nawet znieczulenie ogólne.
Ryc. 6. Ułożenie igły 25G do wykonania keratotomii – igłę należy prowadzić pod kątem 20-30 stopni do powierzchni rogówki, aby zapobiec niekontrolowanemu uszkodzeniu rogówki.
Celem keratotomii jest ułatwienie migracji komórek nabłonka rogówki oraz wzmocnienie przyczepności do zrębu rogówki. Uważa się, że uraz zrębu uwalnia cytokiny, które stymulują proces gojenia. Zabieg ten jest w 70-80% skuteczny i może być powtarzany co 10-14 dni do czasu wygojenia się owrzodzenia. Należy pamiętać, że keratotomia jest bezwzględnie przeciwwskazana u kotów, u których może doprowadzić do powstania martwicy zrębu rogówki.
Obejmuje miejscową antybiotykoterapię z zastosowaniem jako leku pierwszego rzutu tobramycyny lub gentamycyny kilka razy dziennie w postaci kropli do oczu w preparacie Tobrex (Alcon), Tobrexan (Alcon), Tobrosopt (Polfa Warszawa) lub Gentamycin 0,3% (Polfa Warszawa) w celu zapobiegania zakażeniu. Fluorochinolony powinny być wkraplane jako leki drugiego rzutu, w przypadku zakażenia wrzodu. U niektórych pacjentów konieczne jest podanie atropiny, która rozszerza źrenicę i tym samym zmniejsza ból związany ze skurczem ciała rzęskowego. Należy jednak pamiętać, że zmniejsza ona produkcję łez, w związku z czym może spowalniać wiązanie komórek nabłonka ze zrębem rogówki. Jednocześnie należy stosować ogólnie niesteroidowe leki przeciwzapalne.
U niektórych pacjentów ból jest tak silnie wyrażony, że należy rozważyć zastosowanie opatrunkowej soczewki kontaktowej. Chroni ona nabłonek rogówki oraz osłania zakończenia nerwów, poprawiając tym samym komfort pacjenta. Niekiedy pojawia się trudność w doborze soczewki ze względu na rozmiary dostępnych soczewek. Dla utrzymania soczewki na rogówce konieczne może być czasowe zespolenie powiek. Jeżeli zdecydujemy się na zastosowanie soczewki opatrunkowej, należy unikać maści w leczeniu miejscowym, ponieważ mogą powodować przemieszczanie soczewki. Soczewkę usuwamy w znieczuleniu miejscowym aplikatorem z bawełnianą końcówką.
Zbliżony efekt leczniczy uzyskamy, stosując opatrunek ochronny z trzeciej powieki. W tym przypadku jednak tracimy możliwość kontroli gojenia. Naszycie płata trzeciej powieki stanowi również mniejszą ochronę nabłonka aniżeli dobrze dopasowana soczewka.
W przypadku braku poprawy wskazane jest zastosowanie powierzchownej keratektomii. Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem mikroskopu operacyjnego. Polega na usunięciu martwego nabłonka z górną częścią istoty właściwej rogówki. Prawidłowo wykonany zabieg jest praktycznie w 100% skuteczny.
Proces gojenia w przypadku powierzchownych nawracających ubytków nabłonka przebiega różnie. U jednych pacjentów ma szybki przebieg i pozostawia niewielkie zmętnienie rogówki, z czasem zupełnie zanikające. U innych rogówka goi się długo i wymaga zastosowania kilkakrotnie powyższych procedur. W przebiegu gojenia może dochodzić do znacznego stopnia neowaskularyzacji rogówki z powstawaniem ziarniny. Po wypełnieniu się uszkodzenia nabłonkiem rogówki zmiany cofają się, pozostawiając niekiedy niewielkie blizny lub nagromadzenie melaniny. Aby ograniczyć powyższe zmiany, można zastosować miejscowo kortykosteroidy.
Powierzchowne nawracające ubytki nabłonka rogówki stanowią niemałe wyzwanie dla lekarzy weterynarii. Proces leczenia wymaga zastosowania keratektomii oraz keratotomii, a niekiedy keratektomii powierzchownej. Może trwać kilka tygodni do kilku miesięcy. Nawroty choroby dotyczą 50% przypadków i mogą pojawić się w chorym lub dotąd zdrowym oku. Niezbędne jest więc poinformowanie właściciela o prawdopodobieństwie długotrwałego leczenia, możliwości nawrotu oraz ewentualności kilkakrotnego chirurgicznego opracowania ubytku rogówki.
