13/03/2018
Marshall i wsp. (2008) w badaniach przeprowadzonych na zdrowych kotach wykazali, że czas działania glarginy po pojedynczym podskórnym podaniu (w dawce 0,5 U/kg m.c.) wynosił 22 ± 1,8 godziny. Badania zostały przeprowadzone na dziewięciu dorosłych kotach (pięć samców i cztery samice). Zwierzęta były karmione raz dziennie rano (niezjedzona karma zostawała w klatkach z dnia na dzień). W dniu poprzedzającym badanie niezjedzone jedzenie zostało zabrane. Osiemnaście godzin przed podaniem insuliny koty otrzymały ponownie karmę, którą także zabrano (jeśli nie została zjedzona) przed zakończeniem doświadczenia (około 24 godzin). W doświadczeniu tym stężenie glarginy powróciło do wartości początkowych w ciągu 6,7 ± 1,3 godzin. Sugeruje to albo przedłużający się efekt działania insuliny po jej podaniu, albo trudności w pomiarze stężenia glarginy, albo zawyżenie czasu jej działania. Te wątpliwości sprawiają, że powyższe wyniki powinny być traktowane z dużą rezerwą.
Ryc. 1. Oprócz postępowania terapeutycznego bardzo ważny jest kontakt z właścicielem. Należy wytłumaczyć, w jaki sposób podawać insulinę za pomocą dostosowanych do tego strzykawek.
Roomp i Rand (2009) przeprowadzili badania kliniczne porównujące działanie glarginy i detemiru. Głównym celem była ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi, które utrzymywano w przedziale między 50 a 100 mg/dl. Wszystkie koty były żywione komercyjną karmą wysokobiałkową/niskowęglowodanową. Remisję choroby uzyskano w 67% przypadków przy zastosowaniu detemiru i w 64% przy zastosowaniu glarginy. Średnia maksymalna dawka glarginy wynosiła 2,5 jm/kota (1,0-9,0 jm) dwa razy dziennie, a detemiru 1,75 jm (0,5-4,0 jm) dwa razy dziennie.
Gilor i wsp. (2010) porównali farmakodynamikę detemiru i glarginy (obie w dawce 0,5 U/kg m.c.) po jednokrotnym podaniu podskórnym u kotów za pomocą metody „klamry” metabolicznej. Początek działania detemiru następował po 1,8 ± 0,8 godziny i utrzymywał się do 13,5 ± 3,5 godziny. Obserwowano istotne różnice w czasie działania detemiru pomiędzy poszczególnymi osobnikami. Według cytowanych autorów czas działania glarginy był znacznie krótszy, niż opisywali to Marshall i wsp. (2008), i wynosił 11,3 ± 4,5 godziny. Początek działania glarginy następował po 1,3 ± 0,5 godziny, natomiast szczyt, którego nie obserwuje się u ludzi, miał miejsce średnio po 5,3 godziny (2,5-8). Czas działania glarginy, podobnie jak detemiru, także znacząco różnił się między poszczególnymi kotami.
Z przytoczonych doświadczeń wynika, że zarówno glargina, jak i detemir są skutecznymi insulinami, które z powodzeniem mogą być wykorzystywane w leczeniu cukrzycy u kotów, dając duże szanse na uzyskanie remisji choroby. Co więcej, preparaty mogą być stosowane zamiennie, bez wymaganego czasu adaptacji pomiędzy jednym preparatem a drugim. Rozpoczęcie leczenia cukrzycy u kotów od zastosowania analogów insuliny – detemiru i glarginy – powinno być standardem w leczeniu nowo rozpoznanej cukrzycy u kotów.
Stężenie analogów insuliny w preparatach handlowych jest dostosowane do masy ciała człowieka, a zatem stosunkowo wysokie. Glargina i detemir dostępne są w stężeniach 100 U/ml (amp. 3 ml) (Cook, 2010). Glarginę w dotychczasowych badaniach skuteczności u kotów stosowano w dawce 0,25-0,5 U/kg m.c. dwa razy na dobę, a detemir w dawce 0,25 U/kg m.c. dwa razy na dobę (Marshall i wsp., 2009; Roomp i Rand, 2009), co w kontekście ich stężeń może sprawiać kłopoty w dawkowaniu. Niestety nie jest dopuszczalne ich rozcieńczanie, prowadzi to bowiem do zmiany pH i wpływa negatywnie na skuteczność ich działania (Cook, 2009; Zerrenner i wsp., 2007). Podanie odpowiedniej dawki dla małego kota, np. o masie 4 kg (2 U), wymaga nabrania 0,02 ml leku. Ułatwieniem może być zastosowanie pediatrycznych automatycznych wstrzykiwaczy typu PEN, które przystosowane są do podania małej, wynoszącej nawet 0,5 U dawki leku. Dostępność PEN-ów pediatrycznych jest jednak bardzo ograniczona.
Niskie dawki glarginy i detemiru stosowane na początku leczenia u kotów mają na celu zapobieganie wystąpieniu hipoglikemii oraz efektu odbicia (Feldman i wsp., 2004). Rucinsky i wsp. (2010) proponują początkowo stosować glarginę w dawce 0,25 U/kg m.c. s.c. co 12 godzin, co odpowiada 1 U insuliny na 4 kg m.c. kota. Z praktycznego punktu widzenia do osiągnięcia tego samego rezultatu co w przypadku glarginy dawki detemiru powinny być o 20-25% niższe. Dawka detemiru wynosząca 0,25 U/kg m.c. s.c. stosowana co 12 godzin jest bezpieczna i podlega takim samym zasadom regulacji jak w przypadku glarginy. Z klinicznego punktu widzenia zalecane jest rozpoczynanie leczenia wyższymi dawkami niż 2 U glarginy/detemiru na kota, nawet w przypadku dużych i ciężkich osobników (Rucinsky i wsp., 2010). Zerrenner i wsp. (2007) proponują, aby u kotów, u których stężenie cukru we krwi jest bardzo wysokie, zastosować wyższą początkową dawkę, czyli 0,5 U/kota co 12 godzin. Wydaje się jednak, że całkowita początkowa dawka glarginy 2 U/kota dwa razy dziennie, a detemiru 1,5 U/kota dwa razy dziennie jest bezpieczna i nie grozi hipoglikemią.
Kontrolę zaleconej dawki można przeprowadzić po 2-3 dniach, wykonując krzywą cukrową (pomiaru stężenia glukozy powinno się dokonywać co cztery godziny). Krzywa cukrowa wykonana w tym czasie ma jedynie ocenić, czy zastosowana dawka nie jest zbyt wysoka i nie powoduje hipoglikemii. Jeżeli nie ma zagrożenia hipoglikemią, przez pierwsze 7-14 dni nie należy zwiększać dawki glarginy/detemiru. Brak spodziewanej reakcji w postaci obniżenia stężenia glukozy nie jest objawem niepokojącym. Warto pamiętać, że objawy kliniczne ustępują szybciej, niż stabilizuje się glikemia.
Kontrolę dawkowania glarginy/detemiru można przeprowadzić w oparciu o wykonanie krzywej cukrowej (zalecana) lub poprzez ocenę stanu klinicznego kota.
Jeżeli u kota nie można wykonać krzywej cukrowej, wówczas należy uwzględnić objawy kliniczne. Kontrolując ilość wypijanej wody, można oszacować skuteczność zaleconej dawki.
W monitorowaniu dawki insuliny pomocne może być badanie stężenia glukozy w moczu. Jeśli brak jest glikozurii, kolejną dawkę podawanej insuliny obniżamy o 0,5 U/kota na dawkę. Generalną zasadą, która powinna obowiązywać podczas zmian dawki glarginy/detemiru, jest w przypadku jej obniżania zmniejszenie dawki z podania na podanie, natomiast w przypadku jej podwyższania zwiększanie dawki raz na 7-14 dni. Z tego względu ważne jest stałe informowanie właściciela, że hipoglikemia jest stanem bardziej niebezpiecznym niż hiperglikemia, która nie zagraża życiu.
Istotną kwestią jest sposób przechowywania leku. Insulina musi być przetrzymywana w temperaturze +4°C. Natomiast wprowadzanie do strzykawki typu PEN powinno odbywać się w temperaturze pokojowej.
Oprócz postępowania terapeutycznego bardzo ważny jest kontakt z właścicielem (ryc. 1). Obowiązkiem lekarza weterynarii jest wyjaśnienie właścicielowi kota wszystkich kwestii związanych z chorobą. Przede wszystkim przed rozpoczęciem stosowania insuliny należy bezwzględnie wyleczyć/zaleczyć współistniejące choroby (np. zapalenie dróg moczowych, zapalenie trzustki, zakażenia jamy ustnej), o czym musimy poinformować właściciela (który często spodziewa się natychmiastowej poprawy stanu klinicznego swojego zwierzęcia). Jeżeli tego nie zrobimy, podjęte przez nas leczenie nie przyniesie efektów, gdyż współistniejące aktywne procesy patologiczne powodują oporność insulinową, a w konsekwencji brak stabilności choroby. Kolejnym punktem jest szczegółowe wyjaśnienie tego, jak będzie wyglądać leczenie. Musimy poinformować, że lek należy stosować dwa razy dziennie w dawce zaleconej przez lekarza i że właściciel nie powinien zmieniać jej na własną rękę. Równocześnie powinno się wyjaśnić wszelkie kwestie dotyczące monitorowania stężenia glukozy we krwi. Bardzo istotnym elementem postępowania u kota z cukrzycą jest żywienie. Należy zwrócić uwagę, aby koty chore na cukrzycę były żywione dietą wysokobiałkową/niskowęglowodanową, bez możliwości podjadania innych smakołyków.
Reasumując, zarówno glargina, jak i detemir są najskuteczniejszymi insulinami w leczeniu cukrzycy u kotów i od nich powinno się zaczynać leczenie we wszystkich nowo rozpoznanych przypadkach. Obie insuliny mogę być stosowane zamiennie, bez wymaganego czasu adaptacji między jednym preparatem a drugim. Prawidłowe dawkowanie, dokładne monitorowanie stężenia glukozy, przemyślane ewentualne zmiany dawek, odpowiednia dieta, a także dobry kontakt z właścicielem powinny być standardem w leczeniu cukrzycy u kotów, które z powodzeniem może prowadzić do remisji choroby.
