Dostępne metody obrazowania, takie jak ultrasonografia, pozwalają na wiarygodną ocenę nadnerczy u zwierząt domowych. Badanie cytologiczne oraz histopatologiczne umożliwia najbardziej szczegółową ocenę komórkową guzów nadnerczy. Niniejsze opracowanie opisuje wielkości oraz obrazy strukturalne nadnerczy prawidłowych i zmienionych patologicznie u psów, kotów i tchórzofretek w obrazie USG.

Powszechnie już dostępne badanie USG pozwala ocenić wielkość, echogenność, kształt oraz unaczynienie nadnerczy u większości osobników z prawidłową lub zaburzoną funkcją wydzielniczą (1-18). Lekarz powinien także zbadać nadnercza pod kątem obecności zmian strukturalnych, nacieku na okoliczne tkanki, a przy podejrzeniu zmian nowotworowych powinien ocenić możliwość występowania odległych zmian przerzutowych. Dostępne dane literaturowe wskazują na znaczne zróżnicowanie wielkości nadnerczy w zależności od rasy, masy i długości ciała oraz wieku zwierzęcia (1, 3-13). Konieczne jest prowadzenie dalszych badań w tym kierunku. Na podstawie dotychczas zgromadzonych informacji można dzięki badaniu USG ustalić kolejny krok postępowania oraz podjąć właściwą terapię, jak ma to miejsce przy podejrzeniu nadczynności nadnerczy lub obecności tworu w przestrzeni zaotrzewnowej.

Anatomia nadnerczy, punkty odniesienia

Nadnercza to parzyste gruczoły wydzielnicze, które znajdują się po obu stronach ciała, w przestrzeni zaotrzewnowej, najczęściej na wysokości drugiego i trzeciego kręgu lędźwiowego. U psów nadnercza doczaszkowo mogą sięgać maksymalnie linii wyznaczonej wzdłuż przestrzeni międzykręgowej kręgów piersiowych Th12–Th13 (11, 12).

Ryc. 1. Schematyczne przedstawienie nadnerczy u psa, widok od strony brzusznej, ż.g.d. – żyła główna doogonowa.

Kora nadnerczy odpowiada za produkcję hormonów steroidowych, natomiast rdzeń nadnerczy produkuje głównie adrenalinę, a także noradrenalinę i dopaminę (11, 12). U psów, kotów i tchórzofretek nadnercza znajdują się doczaszkowo i przyśrodkowo w stosunku do nerek. Nadnercza prawego poszukuje się doczaszkowo od lewego. Koty mają nadnercza usytuowane jeszcze bardziej doczaszkowo niż psy (12, 15). Oba gruczoły są wskazywane przez podążające w kierunku ich centralnej części naczynia (tętnice i żyłę) przeponowo-brzuszne odpowiedniej strony (ryc. 1). Punktami odniesienia pomocnymi w lokalizacji nadnerczy są: nerka lewa, tętnica nerkowa lewa, aorta brzuszna, tętnica przeponowo-brzuszna dla nadnercza lewego oraz nerka prawa i żyła główna doogonowa dla nadnercza prawego.

Technika badania

Zobrazowanie nadnerczy wymaga uzyskania najwyższej możliwej jakości obrazu, standardowo używana sonda powinna mieć częstotliwość nie mniejszą niż 7,5 MHz. W celu uwidocznienia nadnercza lewego pacjenta układa się w pozycji prawobocznej lub na grzbiecie. Aby odnaleźć nadnercze prawe, często należy ułożyć pacjenta na lewym boku lub na grzbiecie. Badanie nadnerczy u tchórzofretek jest wykonywane w standardowej pozycji na grzbiecie. Zobrazowanie obu gruczołów wymaga pewnego doświadczenia i cierpliwości ze względu na niewielkie rozmiary nadnerczy, a także trudną do uwidocznienia lokalizację (1--13). Dodatkowo należy uwzględnić możliwość odmiennego położenia nadnerczy, nakładanie się gazu z sąsiadujących pętli jelit czy brak współpracy pacjenta, co nie ułatwia zadania lekarzowi badającemu.

Przygotowanie do badania jest standardowe (11, 12, 15). Do uwidocznienia nadnerczy, poza klasycznymi dojściami bocznymi od strony brzusznej, można zastosować dojście boczne tzw. „przylędźwiowe” (dostęp od strony grzbietowej, poniżej linii kręgosłupa lędźwiowego na wysokości wyrostków poprzecznych) oraz dojście z przestrzeni międzyżebrowej prawej w celu odnalezienia nadnercza prawego u pacjentów z głęboką klatką piersiową (11, 12, 16).

Obraz USG prawidłowych nadnerczy

Nadnercze lewe jest odnajdywane u 91% badanych psów, natomiast nadnercze prawe w mniej więcej 89% badanych przypadków, co w dużej mierze jest związane z dietetycznym przygotowaniem pacjenta (2). Nadnercze lewe znajduje się bocznie od aorty brzusznej, doczaszkowo od miejsca rozwidlenia tętnicy przeponowo-brzusznej lewej (a. phrenicoabdominalis dextra). Do pewnego naprowadzenia najłatwiej wykorzystać lokalizację nerki lewej, a konkretnie jej wnękę, w której bez trudu udaje się prześledzić przebieg naczyń głównych (tętnicy) w kierunku przyśrodkowym, aż do naczynia położonego centralnie, jakim jest aorta brzuszna. Od aorty, kierując się doczaszkowo wzdłuż jej przebiegu, dzieli nas tylko jedno „skrzyżowanie” naczyń, którego pierwsze odgałęzienie w kierunku lewostronnym stanowi poszukiwana tętnica przeponowo-brzuszna (ryc. 1). Bardzo pomocne w lokalizacji nadnercza jest użycie funkcji doplera, która pozwala na odróżnienie struktury nadnercza od otaczających go naczyń (ryc. 2a). U części pacjentów badanie doplerowskie nie jest konieczne, a lekarz stosuje je jedynie w przypadkach wątpliwych.

Ryc. 2a. Obraz ultrasonograficzny nadnercza prawego (pomiędzy kursorami), pomiar w osi długiej naczynia wymagający korekcji poprzez manipulację wiązką ultradźwiękową do prawidłowej osi długiej nadnercza.

Ryc. 2b. Obraz ultrasonograficzny tego samego nadnercza po korekcji ustawienia osi długiej narządu.

W dostępnej literaturze napotykamy na rozmaite podejście do pomiaru nadnerczy według cech osobniczych, takich jak długość ciała, masa ciała, gatunek, rasa itp. (6). W rezultacie lekarz badający jest zmuszony do podjęcia intuicyjnych wytycznych, według których kwalifikuje dane nadnercze jako podejrzane o hipertrofię, hiperplazję lub mieszczące się w granicach normy. Wbrew pozorom nawet dokładny pomiar nadnerczy nie wyklucza żadnej z tych możliwości. Autorzy niniejszego artykułu proponują wypracowany, uproszczony, orientacyjny schemat, według którego lekarze praktycy mogliby akcentować wielkość nadnerczy w opisach badań USG lub odnosić się do ich wielkości u pacjentów z dysfunkcją tych narządów potwierdzoną innymi badaniami.

Ryc. 3. Obraz ultrasonograficzny nadnercza lewego (pomiędzy kursorami), widoczny podział na warstwę korową i rdzenną oraz niewyraźny obrys doczaszkowego bieguna nadnercza od strony lewej.

Prawidłowe nadnercze lewe u psów jest kształtu fasolowatego i najczęściej o jednorodnej echogenności, zwykle hipoechogenne w stosunku do otaczającego je tłuszczu (11, 12) (ryc. 2). Nadnercza kotów i tchórzofretek charakteryzują się bardziej skróconym, owalnym kształtem (ryc. 4). Niekiedy można wyodrębnić część korową i rdzenną, dzięki cienkiej, hipoechogennej warstwie granicznej (ryc. 3). Pomiaru nadnercza dokonujemy w dwóch prostopadłych osiach wyznaczających jego maksymalną długość i szerokość mierzoną w najszerszym odcinku; zwykle jest to biegun doogonowy nadnercza (9). Szczególnie ważne jest uzyskanie w pomiarach adekwatnej osi długiej narządu, co wymaga pewnej manipulacji wiązką ultradźwiękową, ponieważ rzadko znajduje się ona idealnie prostopadle do długości naczynia (ryc. 2a). Biegun przedni może mieć nieregularną krawędź, dlatego zaleca się pomiar szerokości w części doogonowej (ryc. 2b). U około ⅓ populacji starszych kotów można odnaleźć wyraźne wtręty hiperechogenne o cechach mineralizacji (dają cień akustyczny), widoczne także w obrazie rentgenowskim (10, 11, 12, 15), co w przypadku prawidłowej wielkości nadnerczy świadczy o łagodnym procesie zwyrodnieniowym, niemającym znaczenia klinicznego.

Nadnercze prawe znajduje się w bardzo bliskim sąsiedztwie żyły głównej doogonowej, bocznie od niej, doczaszkowo od nerki prawej. Należy skierować sondę przyśrodkowo do żyły głównej doogonowej oraz podążać w kierunku doczaszkowym. Wówczas odnajdujemy strukturę przylegającą do naczynia żylnego od strony bocznej. W tym miejscu trzeba przypomnieć, że żyła główna doogonowa w stosunku do aorty brzusznej znajduje się dobrzusznie i charakteryzuje się innym kształtem widma doplerowskiego w porównaniu z przepływem tętniczym, dlatego ich rozróżnienie nie jest zbyt trudne. Jak już wyżej wspomniano, nadnercze prawe może być wyjątkowo trudne do uwidocznienia, nie ułatwia tego także fakt, że tętnica przeponowo-brzuszna może być odgałęzieniem tętnicy nerkowej prawej, a nie aorty, dlatego w jego odnajdywaniu lekarz badający znacznie częściej ucieka się do pomocnej funkcji doplera (ryc. 2A).

Ryc. 4. Obraz ultrasonograficzny prawidłowego nadnercza lewego tchórzofretki (pomiędzy kursorami), poniżej uwidocznione naczynie w badaniu doplerowskim (Dopler Mocy).

Ze względu na tryb życia tchórzofretek problem zaburzeń hormonalnych u tych zwierząt wydaje się szczególnie istotny. Tchórzofretka jest niewielkim zwierzęciem o wydłużonej sylwetce ciała, które doskonale nadaje się do wykorzystania najlepszych możliwości obrazu uzyskanego w aparacie ultrasonograficznym oraz pozwala na użycie sondy liniowej o najwyższej częstotliwości. Pozwala to na uzyskanie wiarygodnego obrazu struktury i wielkości nadnerczy u tego gatunku. Nadnercza tchórzofretek są bardziej owalne (ryc. 4). U tego gatunku zauważono też wyraźną różnicę wielkości nadnerczy u samic i samców oraz samców wykastrowanych (5, 10, 14).