Najczęstsze przyczyny błędnej oceny wielkości nadnerczy
- skośny pomiar narządu
- pomiar okolicznego węzła chłonnego, szczególnie przy jego powiększeniu
- pomiar przekroju okolicznego naczynia bez weryfikacji badaniem doplerowskim
- artefakt wynikający z niedostatecznej penetracji ultradźwięków, szczególnie u zwierząt otyłych, dużych ras, nieodpowiednich ustawień panelu sterowania, najczęściej doprowadzający do pomiaru okolicznej tkanki tłuszczowej w przypadkowym ułożeniu
- słaba jakość sprzętu lub użycie sondy o zbyt niskiej częstotliwości, która nie pozwala na wyodrębnienie nadnerczy z okolicznych struktur
- brak cierpliwości badającego oraz brak współpracy pacjenta
- obecność płynu w jamie otrzewnej, nadmierna ilość gazu w przewodzie pokarmowym.
Obraz USG nadnerczy – zmiana wielkości, kształtu i struktury
Najczęściej spotykaną nieprawidłowością jest powiększenie nadnerczy bez zmiany ich struktury i kształtu, najrzadziej jednak wskazuje ono na faktyczny problem z ich funkcją, chyba że ich wielkość wyraźnie przekracza zakres norm referencyjnych (tab. I). Największe prawdopodobieństwo istnienia zmiany rozrostowej nadnercza sugeruje asymetria narządu, zmiany echogenności albo cechy neowaskularyzacji fragmentu lub całości nadnercza. Niektórzy autorzy preferują ocenę średnicy narządu (1-18); ma to szczególne znaczenie w ocenie nadnerczy u tchórzofretek (ryc. 9).
Przy trudności w odnalezieniu przeciwległego nadnercza lub jego znacznie mniejszej wielkości należy z większą uwagą skłaniać się w kierunku obecności guza i poszukiwać możliwości jego potwierdzenia oraz ewentualnego chirurgicznego usunięcia. W przypadkach zaawansowanych, kiedy zmiany w nadnerczach osiągają znaczne rozmiary (powyżej 3 cm długości u psa), należy dokonać przeglądu okolicznych naczyń w celu wykluczenia możliwych nacieków (szczególnie żyły głównej doogonowej, ryc. 5), zaburzeń w krążeniu oraz ucisku na okoliczne struktury jamy otrzewnej. O obecności guza nadnercza mogą świadczyć wyraźne mineralizacje (około 50% guzów) w postaci hiperechogennych pasm albo kropek dających wyraźny cień akustyczny oraz znaczne powiększenie nadnercza lub jego części (ryc. 6). Należy pamiętać, że jedynie badanie histopatologiczne stanowi potwierdzenie przypuszczenia. Dotychczas nie przeprowadzono szerokich badań potwierdzających wartość USG w podejrzeniu ich niedoczynności, niemniej jednak zaobserwowanie nadnerczy o wielkości wyraźnie mniejszej od wartości referencyjnych (poniżej 0,3 cm w wymiarze poprzecznym u psa) może stanowić cenną informację w dalszej diagnostyce (1, 11, 12).
Obraz USG nadczynności nadnerczy tła przysadkowego
Przyjmuje się z czułością 77% i swoistością do 91%, że obustronny pomiar średnicy nadnercza u psa przewyższający 0,74 cm, a u kota 0,43 cm może świadczyć o przysadkowozależnej nadczynności nadnerczy (1, 11). Górną granicą normy dla średnicy nadnercza u tchórzofretek jest 0,55 cm (5, 10, 12). Nadczynność tła przysadkowego jest opisywana w około 85% wszystkich przypadków ze stwierdzoną nadczynnością tego narządu. Kształt nadnerczy jest prawidłowy, a struktura jednorodna. Wtórnie rozwijające się cechy ultrasonograficzne, takie jak hepatomegalia, obecność osadu w pęcherzyku żółciowym („błotko”) oraz liczne drobne mineralizacje w narządach, to często opisywane efekty zaawansowanego zespołu Cushinga, przy których zwykle obserwuje się typowe objawy kliniczne nadczynności nadnerczy (8, 11, 12).
Obraz USG nadczynności nadnerczy tła nadnerczowego
Charakterystyczne jest uwidocznienie jednostronnej, dobrze odgraniczonej masy o różnej echogenności. Masa ta jest często okrągła lub owalna, powiększająca się w sposób koncentryczny (ryc. 6). Mniejsze zmiany mogą zajmować niewielką część gruczołu (ryc. 8). Duże zmiany wytwórcze to głównie gruczolaki oraz gruczolakoraki. Niewielkie zmiany dające cień akustyczny, także charakterystyczne dla gruczolakoraków, należy różnicować ze zmianami zwyrodnieniowymi występującymi u około 30% kotów! Drugie nadnercze może być prawidłowe lub dużo mniejsze na skutek wtórnego zaniku, dlatego znacznie trudniejsze do uwidocznienia. Wielkość zmiany może wiązać się ze złośliwością guza (patrz „Guz chromochłonny”). „Guzy incydentalne” – różnej wielkości zmiany znajdowane przypadkowo podczas rutynowego badania, niewielkich rozmiarów (wielkości poniżej 2 cm) – sugerują proces łagodny. Mimo braku objawów klinicznych „guzy incydentalne” mogą osiągać większe rozmiary, dlatego powinny być poddawane regularnej ocenie w odstępach 1-3-miesięcznych (11, 12). Naciek na sąsiadujące struktury (szczególnie naczynia) świadczy o złośliwości zmiany i wysoce prawdopodobnych przerzutach (ryc. 5, 7). Guzy kory nadnerczy częściej stwierdzane są u suk, szczególnie ras dużych (1).
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)
Ten nowotwór komórek rdzenia nadnerczy może być czynny hormonalnie, produkuje głównie katecholaminy (adrenalina, noradrenalina, dopamina) (18). W połowie przypadków jest znajdowany incydentalnie. Objawy kliniczne są mało charakterystyczne, a pacjent może cierpieć z powodu innych chorób. U zwierząt nadciśnienie tętnicze, tak charakterystyczne u ludzi przy guzie chromochłonnym, jest opisywane bardzo rzadko (18). Zmiana jest zwykle jednostronna, dobrze odgraniczona, różnej echogenności. Trudno odróżnić ją od zmian kory nadnerczy, ponieważ często przyjmuje podobny kształt – kulisty do owalnego. Zdarzają się także zmiany nieregularne, z licznymi hipoechogennymi obszarami (18). Zmiany raczej nie mają tendencji do mineralizacji, często jednak naciekają okoliczne naczynia; same są bardzo dobrze unaczynione i dają przerzuty. Zmiany guzowate nadnerczy o typie pheochromocytoma należy różnicować z przerzutami nowotworów, nieczynnym hormonalnie gruczolakiem lub potencjalnie czynnym hormonalnie innym guzem. Niektóre źródła podają, że u psa zmiany przekraczające 4 cm powinny być uznawane za złośliwe, zmiany wielkości 2-4 cm są potencjalnie złośliwe, natomiast < 2 cm powinny być uważane za łagodne do złośliwych we wczesnych stadiach. Guzy poniżej 1 cm średnicy nie powinny być klasyfikowane pod kątem złośliwości (1). Jeszcze rzadziej spotykanymi nowotworami rdzenia nadnerczy są nerwiak płodowy (neuroblastoma), ganglioblastoma i myelolipoma (18).
Biopsja nadnerczy pod kontrolą USG
Biopsja pod kontrolą USG, zwłaszcza przy użyciu prowadnicy, nie niesie ze sobą szczególnie wysokiego ryzyka. Należy jednak pamiętać, że przy obecności guza chromochłonnego może dojść do obfitego krwawienia podczas jego nakłucia. Mała ilość materiału może być niewystarczająca do postawienia ostatecznej diagnozy, niemniej jednak biopsji nadnerczy dokonuje się rutynowo w placówkach diagnostyki obrazowej na całym świecie i stanowi ona cenny element postępowania.
