15/03/2018
Ryc. 5. Obraz ultrasonograficzny nacieku guza nadnercza prawego zwężającego światło żyły głównej doogonowej (obszar ograniczony w polu funkcji doplera z widocznym kolorowym niebieskim przepływem). W prawym górnym rogu skanów widoczne prędkości przepływu od lewej przed miejscem nacieku – w świetle naczynia wybarwionego w większej części kolorem niebieskim bramka doplerowska w postaci dwóch równoległych linii (strzałki), oraz za miejscem nacieku (po prawej), gdzie prędkość ta jest zredukowana dwukrotnie.
Ryc. 6. Obraz ultrasonograficzny guza (pomiędzy kursorami) nadnercza lewego psa rasy bokser, czynnego hormonalnie, widoczna heteroechogenna struktura guza z licznymi mineralizacjami w miąższu.
Ryc. 7. Obraz ultrasonograficzny trzonu śledziony tego samego psa. Guz nadnercza wielkości powyżej 6 cm sugeruje, że hipoechogenne ognisko w trzonie śledziony (pomiędzy kursorami) może być zmianą przerzutową.
Tabela I. Prawidłowe zakresy wielkości nadnerczy u psów, kotów i tchórzofretek
Ryc. 8. Obraz ultrasonograficzny zmiany w doogonowym biegunie nadnercza lewego (pomiędzy kursorami); długość nadnercza ok. 2,9 cm, średnica ok. 2 cm, w centralnej części zmiany widoczne mineralizacje (strzałka).
Ryc. 9. Obraz ultrasonograficzny powiększonego nadnercza (pomiędzy kursorami) tchórzofretki, należy zwrócić uwagę na to, że długość nadnercza jest prawidłowa.
Ryc. 10. a) Guz nadnercza prawego tchórzofretki, powodujący zwężenie żyły głównej doogonowej. b) Ten sam obraz w badaniu kolorowym doplerem. Zaburzenie przepływu objawiające się mozaiką kolorów w miejscu zwężenia naczynia, z powodu zwiększenia prędkości przepływu krwi. W części bliższej naczynia barwa jednorodnie niebieska.
Najczęściej spotykaną nieprawidłowością jest powiększenie nadnerczy bez zmiany ich struktury i kształtu, najrzadziej jednak wskazuje ono na faktyczny problem z ich funkcją, chyba że ich wielkość wyraźnie przekracza zakres norm referencyjnych (tab. I). Największe prawdopodobieństwo istnienia zmiany rozrostowej nadnercza sugeruje asymetria narządu, zmiany echogenności albo cechy neowaskularyzacji fragmentu lub całości nadnercza. Niektórzy autorzy preferują ocenę średnicy narządu (1-18); ma to szczególne znaczenie w ocenie nadnerczy u tchórzofretek (ryc. 9).
Przy trudności w odnalezieniu przeciwległego nadnercza lub jego znacznie mniejszej wielkości należy z większą uwagą skłaniać się w kierunku obecności guza i poszukiwać możliwości jego potwierdzenia oraz ewentualnego chirurgicznego usunięcia. W przypadkach zaawansowanych, kiedy zmiany w nadnerczach osiągają znaczne rozmiary (powyżej 3 cm długości u psa), należy dokonać przeglądu okolicznych naczyń w celu wykluczenia możliwych nacieków (szczególnie żyły głównej doogonowej, ryc. 5), zaburzeń w krążeniu oraz ucisku na okoliczne struktury jamy otrzewnej. O obecności guza nadnercza mogą świadczyć wyraźne mineralizacje (około 50% guzów) w postaci hiperechogennych pasm albo kropek dających wyraźny cień akustyczny oraz znaczne powiększenie nadnercza lub jego części (ryc. 6). Należy pamiętać, że jedynie badanie histopatologiczne stanowi potwierdzenie przypuszczenia. Dotychczas nie przeprowadzono szerokich badań potwierdzających wartość USG w podejrzeniu ich niedoczynności, niemniej jednak zaobserwowanie nadnerczy o wielkości wyraźnie mniejszej od wartości referencyjnych (poniżej 0,3 cm w wymiarze poprzecznym u psa) może stanowić cenną informację w dalszej diagnostyce (1, 11, 12).
Przyjmuje się z czułością 77% i swoistością do 91%, że obustronny pomiar średnicy nadnercza u psa przewyższający 0,74 cm, a u kota 0,43 cm może świadczyć o przysadkowozależnej nadczynności nadnerczy (1, 11). Górną granicą normy dla średnicy nadnercza u tchórzofretek jest 0,55 cm (5, 10, 12). Nadczynność tła przysadkowego jest opisywana w około 85% wszystkich przypadków ze stwierdzoną nadczynnością tego narządu. Kształt nadnerczy jest prawidłowy, a struktura jednorodna. Wtórnie rozwijające się cechy ultrasonograficzne, takie jak hepatomegalia, obecność osadu w pęcherzyku żółciowym („błotko”) oraz liczne drobne mineralizacje w narządach, to często opisywane efekty zaawansowanego zespołu Cushinga, przy których zwykle obserwuje się typowe objawy kliniczne nadczynności nadnerczy (8, 11, 12).
Charakterystyczne jest uwidocznienie jednostronnej, dobrze odgraniczonej masy o różnej echogenności. Masa ta jest często okrągła lub owalna, powiększająca się w sposób koncentryczny (ryc. 6). Mniejsze zmiany mogą zajmować niewielką część gruczołu (ryc. 8). Duże zmiany wytwórcze to głównie gruczolaki oraz gruczolakoraki. Niewielkie zmiany dające cień akustyczny, także charakterystyczne dla gruczolakoraków, należy różnicować ze zmianami zwyrodnieniowymi występującymi u około 30% kotów! Drugie nadnercze może być prawidłowe lub dużo mniejsze na skutek wtórnego zaniku, dlatego znacznie trudniejsze do uwidocznienia. Wielkość zmiany może wiązać się ze złośliwością guza (patrz „Guz chromochłonny”). „Guzy incydentalne” – różnej wielkości zmiany znajdowane przypadkowo podczas rutynowego badania, niewielkich rozmiarów (wielkości poniżej 2 cm) – sugerują proces łagodny. Mimo braku objawów klinicznych „guzy incydentalne” mogą osiągać większe rozmiary, dlatego powinny być poddawane regularnej ocenie w odstępach 1-3-miesięcznych (11, 12). Naciek na sąsiadujące struktury (szczególnie naczynia) świadczy o złośliwości zmiany i wysoce prawdopodobnych przerzutach (ryc. 5, 7). Guzy kory nadnerczy częściej stwierdzane są u suk, szczególnie ras dużych (1).
Ten nowotwór komórek rdzenia nadnerczy może być czynny hormonalnie, produkuje głównie katecholaminy (adrenalina, noradrenalina, dopamina) (18). W połowie przypadków jest znajdowany incydentalnie. Objawy kliniczne są mało charakterystyczne, a pacjent może cierpieć z powodu innych chorób. U zwierząt nadciśnienie tętnicze, tak charakterystyczne u ludzi przy guzie chromochłonnym, jest opisywane bardzo rzadko (18). Zmiana jest zwykle jednostronna, dobrze odgraniczona, różnej echogenności. Trudno odróżnić ją od zmian kory nadnerczy, ponieważ często przyjmuje podobny kształt – kulisty do owalnego. Zdarzają się także zmiany nieregularne, z licznymi hipoechogennymi obszarami (18). Zmiany raczej nie mają tendencji do mineralizacji, często jednak naciekają okoliczne naczynia; same są bardzo dobrze unaczynione i dają przerzuty. Zmiany guzowate nadnerczy o typie pheochromocytoma należy różnicować z przerzutami nowotworów, nieczynnym hormonalnie gruczolakiem lub potencjalnie czynnym hormonalnie innym guzem. Niektóre źródła podają, że u psa zmiany przekraczające 4 cm powinny być uznawane za złośliwe, zmiany wielkości 2-4 cm są potencjalnie złośliwe, natomiast < 2 cm powinny być uważane za łagodne do złośliwych we wczesnych stadiach. Guzy poniżej 1 cm średnicy nie powinny być klasyfikowane pod kątem złośliwości (1). Jeszcze rzadziej spotykanymi nowotworami rdzenia nadnerczy są nerwiak płodowy (neuroblastoma), ganglioblastoma i myelolipoma (18).
Biopsja pod kontrolą USG, zwłaszcza przy użyciu prowadnicy, nie niesie ze sobą szczególnie wysokiego ryzyka. Należy jednak pamiętać, że przy obecności guza chromochłonnego może dojść do obfitego krwawienia podczas jego nakłucia. Mała ilość materiału może być niewystarczająca do postawienia ostatecznej diagnozy, niemniej jednak biopsji nadnerczy dokonuje się rutynowo w placówkach diagnostyki obrazowej na całym świecie i stanowi ona cenny element postępowania.
