Ryc. 1. Zatrzymanie błon płodowych u krowy.

W przypadku zatrzymania błon płodowych u bydła (ryc. 1) znanych jest wiele metod postępowania, żadna z nich nie jest jednak traktowana jako niezawodny sposób likwidacji zaistniałego problemu oraz jego konsekwencji. Zasadniczy podział wyróżnia metody radykalne oraz zachowawcze, a także łączenie metod z obu grup. Celem niniejszego artykułu jest analiza wad i zalet poszczególnych procedur, co z kolei może ułatwić lekarzom praktykującym odpowiedź na zasadnicze pytanie: „odklejać czy nie odklejać?”.

Sposób postępowania warunkowany jest przez wiele czynników, takich jak czas trwania choroby, stan ogólny zwierzęcia, przebieg ciąży i porodu, choroby towarzyszące itd. Czynniki te stawiają przed sposobami terapii pewne wyzwania, które w sposób bezpośredni wiążą się z plusami i minusami danej metody.

Postępowanie radykalne – manualne odjęcie błon płodowych

Metoda ta jest zdecydowanie najczęściej wykorzystywana w praktyce lekarsko-weterynaryjnej. Laven (19) podaje, że w Wielkiej Brytanii 92,5% lekarzy weterynarii preferuje ten sposób leczenia zatrzymania błon płodowych u bydła. Tak znaczna popularność tej metody wiąże się z wieloletnią tradycją oraz domniemanymi korzyściami, jakie dzięki niej zyskuje zarówno właściciel, jak i zwierzę (16). Bez wątpienia ręczne usunięcie zalegających błon płodowych likwiduje źródło odoru, zmniejszając negatywne odczucia sensoryczne osób obsługujących zwierzęta (29). Zabieg manualny jest również traktowany jako droga skrócenia okresu karencyjnego. Należy jednak pamiętać, że siara i mleko „siarowe” nie są skupowane przez pierwsze 3 dni laktacji. Kolejna zaleta metody radykalnej dotyczy relacji właściciel zwierzęcia–lekarz, gdyż daje obopólne odczucie wykonanej pracy, zwłaszcza w stosunku do sytuacji gdy odstępuje się od jakichkolwiek czynności. Na tej płaszczyźnie istnieje jednak największy problem z wdrażaniem metod zachowawczych terapii, ponieważ właściciel oczekuje od lekarza konkretnych działań, a nie stwierdzeń typu: „poczekamy parę dni i samo wyleci” lub podania zastrzyku albo pałeczek domacicznych i pobrania opłaty równorzędnej lub wyższej niż za zabieg manualny.

Usunięcie zalegających błon płodowych jest również kojarzone z likwidacją potencjalnego źródła zakażenia narządu płciowego (zwłaszcza w sytuacji zwisania długiego kikuta ze szpary sromowej) oraz postrzegane jako profilaktyka późniejszych powikłań. Wielu autorów (3, 13, 16, 27, 28, 29) podaje jednak, że zakażenia macicy częściej zdarzają się po zabiegu usunięcia niż w przypadku pozostawienia błon płodowych w macicy. Również wskaźniki płodności ulegają pogorszeniu po ich usunięciu. Wiązane jest to najczęściej z urazami błony śluzowej powodowanymi przez manipulacje w obrębie macicy oraz z osłabieniem fagocytozy (15, 24), co z kolei prowadzi do intensywnej kolonizacji macicy przez mikroorganizmy chorobotwórcze. Niejednokrotnie brak jest możliwości oceny, czy błony płodowe odeszły w całości, co również może skutkować pozostawieniem dobrego podłoża dla rozwoju drobnoustrojów. Paisley i wsp. (28) wykazali w badaniach pośmiertnych u krów po zabiegu odjęcia błon płodowych obecność w macicy krwotoków, krwiaków, zakrzepów oraz fragmentów kosmówki na brodawkach macicznych, nawet w przypadku uznania błon płodowych za całkowicie odjęte.

Ryc. 2. Manualne odejmowanie zalegających błon płodowych.

Sukces metody manualnej zależy od wielu czynników (podobnie jak i innych metod), takich jak stopień związania błon płodowych z brodawkami macicznymi, ich wygląd i konsystencja (mięsiste i grube łatwiej się odklejają), czas trwania choroby [Laven (19) podaje, że 71,8% lekarzy w Wielkiej Brytanii przystępuje do odklejania po 96 godzinach od wydalenia płodu], stanu ogólnego zwierzęcia, doświadczenia i możliwości operatora, dodatkowego leczenia itd. Wiele jest również technik wykonywania tego zabiegu – od delikatnego pociągania za elementy wystające ze sromu aż do bezpośredniego odklejania błon płodowych poprzez tzw. osmykiwanie brodawek (ryc. 2). Istnieją nawet przyrządy ułatwiające podciągnięcie trudno dostępnych fragmentów (26). Szereg modyfikacji postępowania manualnego świadczy zatem o jego niedoskonałościach i konieczności ulepszania, dlatego warto zadać sobie pytanie, czy dla właściciela i zwierzęcia przyniesie ono więcej szkody, czy pożytku?

Metody zachowawcze

Odstąpienie od usunięcia manualnego i leczenia farmakologicznego

W dostępnej literaturze ten sposób postępowania nie zawsze jest opisywany wśród metod terapii zatrzymania błon płodowych, warto jednak o nim wspomnieć, gdyż jego skuteczność jest zaskakująco wysoka jak na zaniechanie działania. Bekana i wsp. (2) stwierdzili, że przy braku postępowania terapeutycznego błony płodowe zostają wydalone samoistnie w ciągu 4-10 dni od wyparcia płodu. Autorzy ci zaobserwowali również, że aktywność jajników pojawiła się mniej więcej w tym samym okresie co u krów zdrowych. Inni badacze (13) z kolei zarejestrowali wzrost prewalencji zakażeń Arcanobacterium pyogenes w trzydziestym dniu po wydaleniu płodu u nieleczonych krów z zatrzymaniem błon płodowych przy braku różnic w późniejszych wskaźnikach płodności w stosunku do samic zdrowych. Bolinder i wsp. (3) w badaniach porównujących metodę manualną z brakiem postępowania terapeutycznego wykazali, że ręczne odejmowanie błon płodowych prowadzi do częstszych i cięższych zakażeń macicy, wydłużenia czasu uformowania się pierwszego funkcjonalnego ciałka żółtego o 20 dni. Z powyższych danych wynika, że pozostawienie błon płodowych w macicy paradoksalnie może dać lepsze rezultaty niż jakiekolwiek manipulacje. Oczywiście taki rodzaj postępowania ma też swoje wady. Dotyczą one głównie sfery ekonomicznej oraz reakcji właściciela na „brak działania” ze strony lekarza. Trudno w tym wypadku wycenić wiedzę i porady ustne oraz zastąpić nimi namacalne efekty usunięcia błon.

Wykorzystanie kolagenazy bakteryjnej

Metoda bazująca na wykorzystaniu kolagenazy bakteryjnej, mimo że znana już od wielu lat (została opatentowana 18 lutego 1992 roku), nie zyskała wśród lekarzy wielkiej popularności. Pomysłodawcy – Eiler i Hopkins (8, 9) – postawili hipotezę, że zatrzymanie błon płodowych jest związane z zaburzeniami rozkładu kolagenu brodawek macicznych i kosmówki. Wykazali również, że brak konwersji kolagenu typu III w typ I również predysponuje do zakłóceń w oddzieleniu się błon płodowych. Założyli więc, że iniekcja egzogennej kolagenazy do naczyń pępkowych powinna wspomóc naturalny proces zerwania połączenia matczyno-płodowego w obrębie łożyszcz. Badania wstępnie prowadzono in vitro na wyizolowanych łożyszczach, mierząc manometrem różnice w sile zespolenia przed i po podaniu kolagenazy oraz jej aktywność proteolityczną. W badaniach przyżyciowych podawano 200 000 jednostek kolagenazy rozpuszczonej w 1 l płynu fizjologicznego przez tętnice pępkowe. W ciągu 36 godzin od podania enzymu u 71% krów po porodzie indukowanym i u 85% krów po porodzie fizjologicznym doszło do wydalenia błon płodowych. Również zastosowanie tej metody w trakcie cesarskiego cięcia pozwoliło zmniejszyć ryzyko wystąpienia zatrzymania błon płodowych. Guerin i wsp. (11) w swoich doświadczeniach podawali roztwór kolagenazy nie przez tętnice pępkowe, ale bezpośrednio do tętnicy macicznej w trakcie cesarskiego cięcia, dzięki czemu udało się zmniejszyć dziesięciokrotnie dawkę enzymu. Wszyscy cytowani autorzy (8, 9, 11) stwierdzili, że metoda jest wysoce skuteczna i bezpieczna. Dodatkowo badania Kellie i wsp. (14) wykazały, że kolagenaza może być podawana do tętnic pępkowych łącznie z oksytetracykliną, bez zmian w jej aktywności enzymatycznej. Stwierdzili również, że w przypadku tej drogi podania oksytetracyklina nie przenika do krwiobiegu matki, a tym samym do mleka.

Wydaje się zatem dziwne, że mimo tylu zalet tej metody nie wiedzie ona prymu wśród terapii zatrzymania błon płodowych. Podstawowym argumentem przeciw wykorzystaniu kolagenazy jest cena. Koszt kolagenazy typu XI Clostridium histolyticum (zależnie od jej aktywności enzymatycznej) przypadającej na leczenie jednej krowy wynosi od 40 do 74 dolarów amerykańskich (1). Pewne problemy może sprawiać również sama technika wykonania zabiegu. Według danych literaturowych, sprawny operator jest w stanie wykonać całą procedurę w ciągu 25 minut (1, 29). Można jednak napotkać poważne utrudnienia w przypadku zwierząt leżących oraz gdy naczynia nie mogą być wydobyte poza srom. Brak również danych na temat wpływu leczenia kolagenazą na późniejsze wskaźniki płodności i wskaźniki produkcyjne zwierząt. Niezbędne są zatem dalsze badania umożliwiające obniżenie kosztów tej metody (np. obserwacje nad skutecznością dawek niższych niż zalecane) oraz obrazujące wpływ tego sposobu leczenia na dalsze zdrowie i płodność leczonych zwierząt.

Leczenie preparatami przeciwbakteryjnymi

Ze względu na częste występowanie zapaleń macicy w następstwie zatrzymania błon płodowych (19) terapia przeciwbakteryjna jest szeroko stosowana w praktyce, często w połączeniu z ręcznym odjęciem błon. Wykorzystywane są w tym celu zarówno antybiotyki, jak i inne preparaty o działaniu przeciwbakteryjnym. Zasadniczo istnieją dwie drogi podawania antybiotyków w przypadku zatrzymania błon płodowych – bezpośrednio do macicy w postaci bolusów lub wlewów oraz drogą parenteralną. Obecnie na naszym rynku istnieje tylko jeden preparat w postaci tzw. pałeczek domacicznych, zawierający kloksacylinę i ampicylinę. W postaci wlewów najczęściej wykorzystywane są antybiotyki z grupy tetracyklin. Z kolei do stosowania parenteralnego, szczególnie w przypadku wystąpienia gorączki, polecany jest ceftiofur. Dane zawarte w literaturze wykazują jednak wiele sprzeczności dotyczących skuteczności terapii antybakteryjnej. Według Roberta stosowanie preparatów przeciwbakteryjnych ogranicza procesy gnilne zalegających błon płodowych, mogąc jednocześnie wydłużyć okres ich wydalenia. Königsson i wsp. (17), oceniając skuteczność działania oksytetracykliny, stwierdzili, że wczesne zastosowanie tego antybiotyku po wyparciu płodu (3.-6. dzień) nie skraca czasu trwania inwolucji macicy lub infekcji, wydłuża za to okres wydalania błon płodowych.

Również działanie prewencyjne antybiotyków w stosunku do stanów zapalnych macicy podlega wielu spekulacjom. Niektóre badania potwierdzają takie działanie, inne nie (29). Antybiotyki mogą również osłabiać fagocytozę oraz działać drażniąco na błonę śluzową macicy. Oczywiście nie można również zapomnieć o okresie karencyjnym (np. dla pałeczek domacicznych 3 dni na mleko, 6 dni na tkanki jadalne, dla ceftiofuru 24 godziny po ostatnim podaniu na mleko i tkanki jadalne).

W wielu badaniach wykazano również brak wpływu terapii antybiotykowej na późniejsze wskaźniki rozrodcze. Kaczmarowski i Malinowski (12) uzyskali zróżnicowane wyniki zależnie od połączenia miejscowej terapii antybiotykowej z innym preparatem (dimer lizozymu, PgF₂α, betabloker). Najniższy współczynnik zapłodnień zanotowali wśród krów leczonych samym preparatem antybiotykowym. Goshen i Spiegel (10) badali efektywność miejscowego leczenia chlorotetracykliną w przypadku zatrzymania błon płodowych i klinicznego zapalenia macicy. Stwierdzili brak wpływu terapii zatrzymania błon płodowych na późniejsze wskaźniki rozrodcze i mleczność krów w stosunku do krów nieleczonych. Wykazali natomiast korzystny wpływ leczenia chlorotetracykliną zapaleń macicy na późniejsze wskaźniki rozrodcze i mleczność krów. Drillich (6, 7), porównując miejscową terapię antybiotykową, jej połączenie z zabiegiem manualnym oraz parenteralne podawanie ceftiofuru (u gorączkujących krów bez dodatkowej terapii), nie stwierdził istotnych różnic we wskaźnikach płodności u krów we wszystkich grupach. Jedynie u krów leczonych miejscowo zanotowano mniejszą częstotliwość występowania gorączki w ciągu 10 dni po porodzie. Cytowany autor jest zdania, że monitorowanie zdrowia krów z zatrzymaniem błon płodowych i podawanie ceftiofuru krowom gorączkującym przez kolejne 3-5 dni jest równie efektywne jak metody konwencjonalne, a dodatkowo umożliwia ograniczenie stosowania antybiotyków. Według Risco i Hernandeza (32) parenteralne podawanie ceftiofuru może być również traktowane jako profilaktyka zapaleń macicy. Oprócz antybiotyków stosowane są zwłaszcza w terapii miejscowej inne środki przeciwbakteryjne. Brooks (4) w swoich badaniach nie odnotował różnicy w wynikach terapii za pomocą antybiotyków i jodoformu. Natomiast Polat i wsp. (30) uzyskali pozytywne efekty zastosowania domacicznie niskiej dawki jodopowidonu w postaci pianki w terapii zatrzymania błon płodowych i zapaleń macicy.