14/03/2018
Różne rodzaje procesów naprawczych oraz szybkość ich przebiegu można przedstawić na wykresie. Nasuwa się wówczas ciekawe, choć nieco subiektywne spostrzeżenie, że im ważniejsza tkanka, tym dłużej trwa gojenie (ryc. 1).
Pierwszy wniosek, jaki z tego płynie, dotyczy czasu pozostawania materiału do szycia w tkance. Wolno gojące się tkanki o dużym znaczeniu zwykle zespala się za pomocą nici niewchłanialnych, natomiast w przypadku tych, które szybciej ulegają naprawie, można stosować materiały wchłanialne.
W celu przyspieszenia gojenia się rozległych otwartych ran wskazane jest codzienne stosowanie tlenu pod wysokim ciśnieniem. Bandaże nie tylko stabilizują ranę, ale również zapewniają odpowiednie, ciepłe środowisko, gdyż temperatura około 30°C pozytywnie wpływa na przebieg procesów naprawczych.
Wiadomo, że niektóre choroby ogólne negatywnie oddziałują na proces gojenia ran. Należą do nich choroby wątroby (powodujące hipoproteinemię), niedokrwistość, mocznica, cukrzyca i zakażenia. Wśród czynników zewnętrznych opóźniających gojenie można wymienić środki dezynfekcyjne, cytostatyki, kortykosteroidy, niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne i witaminę E.
Przed dokonaniem wyboru nici chirurg musi odpowiedzieć sobie na następujące pytania: (1) jak długo materiał ma spełniać swoją funkcję (czas wchłaniania), (2) jaki jest wymagany typ nici, (3) jak gęsty powinien być szew oraz (4) jaki rodzaj igły jest potrzebny. Opisane poniżej zalecenia oraz techniki szycia stanowią standard na Wydziale Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu w Zurychu oraz w prywatnej praktyce autora. Oczywiście istnieją różne możliwości, a niektóre produkty, nieuwzględnione w tym zestawieniu, mogą spełniać te same kryteria.
Czas wchłaniania to okres pomiędzy szyciem a całkowitym rozpuszczeniem się materiału w tkance. Większość nici zostaje zhydrolizowana. Wyjątek stanowi katgut, który podlega procesowi fagocytozy. Nici niewchłanialne to takie, które nie ulegają rozpuszczeniu przez 12 miesięcy. Materiały te ulegają otorbieniu przez tkankę łączną lub wchłaniają się po dłuższym czasie (np. jedwab).
Drugim kryterium podziału na materiały wchłanialne i niewchłanialne jest wytrzymałość na rozciąganie. Nici, które tracą naprężenie po 60 dniach, zalicza się do wchłanialnych. Niestety producenci stosują różne systemy klasyfikacji, dlatego porównanie materiałów nie zawsze jest możliwe.
Przebieg procesów naprawczych w tkance decyduje o tym, jak długo materiał powinien spełniać swoje funkcje. Najlepiej, aby miał taką wytrzymałość, która pozwoli na połączenie tkanek, dopóki mogą się one rozdzielić. Linia biała potrzebuje około 6 miesięcy do pełnego wygojenia, zatem użycie do jej zszycia katgutu, mającego bardzo krótki czas wchłaniania i szybko tracącego naprężenie, byłoby niebezpieczne. Z drugiej strony nie poleca się stosowania niewchłanialnych nici w przypadku bardzo szybko gojących się tkanek, takich jak tkanka podskórna. Wyjątek stanowi skóra, ponieważ można usunąć z niej szwy. W tym przypadku używa się materiałów niewchłanialnych, ponieważ powodują one niewielki odczyn tkanek, dzięki czemu osiąga się dobry efekt kosmetyczny.
Zestawienie niektórych często stosowanych materiałów oraz ich charakterystykę przedstawiono w tab. I i II.
Idealna nić powinna być łatwa w użyciu, tworzyć trwałe węzły, nie powodować uczuleń ani zjawiska włoskowatości, odznaczać się dużą wytrzymałością na rozciąganie, wywoływać niewielki odczyn tkanek i mieć niską cenę. Takie nici jednak po prostu nie istnieją. Standardowe nici dzielą się na plecionki (polifilamenty) i monofilamenty. Plecionki pozwalają na tworzenie doskonałych węzłów. Używa się ich, gdy ważna jest wytrzymałość węzłów, na przykład podczas zespalania naczyń lub w metodach zewnątrztorebkowych przy rekonstrukcji zerwanego więzadła krzyżowego. Monofilamenty wywołują minimalne zjawisko włoskowatości. Ma to znaczenie w przypadku szycia narządów rurowych, takich jak żołądek czy jelita, ponieważ dzięki temu treść pokarmowa nie przedostaje się wzdłuż szwu do jamy otrzewnej. Kolejną zaletą nici monofilamentowych jest powodowanie niewielkiego odczynu tkanek. Dlatego zaleca się ich stosowanie w przypadku tkanek zakażonych lub objętych procesem zapalnym, na przykład do zamykania ran tłuczonych albo ropiejących.
Szczególną uwagę należy poświęcić szyciu skóry. W przypadku tej tkanki nić powinna wywoływać minimalny odczyn, nie powodować zjawiska włoskowatości (przenikania cieczy ze środowiska do tkanki podskórnej), a węzły muszą być bardzo solidne. W odpowiedzi na takie zapotrzebowanie powstały materiały pseudomonofilamentowe – nici o rdzeniu z plecionki, pokryte specjalną powłoką (ryc. 2).
Nadal wykorzystuje się system grubości nici opracowany przez USP (United States Pharmacopoeia). Jest on podawany na wszystkich opakowaniach, pomimo że system metryczny, używany przez EP (European Pharmacopoeia) przedstawia średnicę nitki w bardziej klarowny sposób. W tab. III porównano różne systemy oznaczeń grubości nici.
W chirurgii małych zwierząt zwykle wykorzystuje się nici o średnicy pomiędzy 4–0 a 0 USP. Im mniejsza średnica nitki, tym większa trwałość węzłów. Do szycia skóry na ogół używa się nici 4–0, a do jelit 3–0 lub 4–0. Nici o większej średnicy (0 lub 2) stosuje się do zamykania linii białej. Najgrubsza nić (6 USP) jest przeznaczona do zabiegów odtwarzania zerwanego więzadła krzyżowego techniką zewnątrztorebkową. Podsumowanie przedstawiono w tab. IV.
Na końcu wybiera się rodzaj igły. Igły tnące mają trójkątny przekrój. Łatwo penetrują one twarde tkanki, takie jak skóra, tkanka podskórna czy linia biała. Okrągłe igły wykorzystuje się do szycia jelit lub pęcherza moczowego, ponieważ w tych przypadkach uraz tkanek powodowany przez igłę powinien być jak najmniejszy. Należy unikać igieł z uszkiem, gdyż dziurawią one tkankę znacznie bardziej niż igły z wtopioną nitką.
