Farmakologiczne sterowanie porodem u małych zwierząt

Skuteczność kombinacji aglepristonu z oksytocyną potwierdzono w kolejnych badaniach klinicznych. U 22 suk w 60. dniu po wylewie LH wykonano iniekcje aglepristonu dwukrotnie w odstępie 24 godzin w dawce 15 mg/kg, a następnie podawano im oksytocynę w dawce 0,15 j.m./kg w odstępach godzinnych do zakończenia wypierania płodów. Poród rozpoczął się po 29,7 ± 5,6 godz. i zakończył się urodzeniem łącznie 121 szczeniąt w średnim tempie 1,1 godz. na noworodka. Czas potrzebny do wyparcia jednego płodu oraz odsetek szczeniąt żywych w momencie porodu, po 48 godzinach i po 7 tygodniach nie różniły się od tych wskaźników w grupie kontrolnej suk rodzących spontanicznie (7). Połączenie aglepristonu z oksytocyną okazało się skuteczne w indukcji porodu u suk o różnej masie ciała, od małych do olbrzymich (9).

Pomoc porodowa

Farmakologiczna pomoc porodowa ma szansę powodzenia, gdy drogi rodne są w pełni rozwarte, przodujący płód ma fizjologiczną postawę, położenie i ułożenie oraz nie występuje niestosunek porodowy, a kondycja płodów jest dobra. Istnieją opinie, że gdy do wydobycia pozostają więcej niż dwa płody, wskazane jest wykonanie cięcia cesarskiego (21). Jest to jednak chyba postępowanie zbyt asekuracyjne, gdyż zachowawcza pomoc porodowa może być skuteczna na zbliżonym poziomie – podobny odsetek uzyskanych żywych noworodków (17).

Do leczenia pacjentów w przypadku trudnego porodu zalecane są leki mające na celu poprawę stanu ogólnego, zwłaszcza płyny infuzyjne. Poleca się np. płyn Ringera z mleczanami w dawce 10 ml/kg/godzinę, ewentualnie z dodatkiem 2,5% glukozy (21). Leki wpływające na czynność mięśni macicy mogą wykazywać wobec nich działanie zwiotczające (tocolytica, uterorelaxantia) lub kurczące (oxytocica, uterotonica). Leki zwiotczające mają zastosowanie w przypadku nadmiernej lub nieskoordynowanej kurczliwości. Skrajnym stanem jest tężcowy skurcz mięśni macicy. Może być on skutkiem nadużywania (w zakresie liczby lub wielkości stosowanych dawek) leków kurczących macicę bądź użycia takich środków cechujących się długotrwałym działaniem. Obkurczanie się ściany macicy obserwuje się także przy długo trwających porodach, gdy doszło do wypływu wód płodowych i endometrium zbliża się do ciała płodu, niekiedy przylegając do niego ściśle.

Lekiem zwiotczającym macicę jest denaweryna w postaci chlorowodorku w formie iniekcyjnej (np. Sensiblex, 40 mg/ml). Dawki zalecane w celu usprawnienia porodu wynoszą 20-60 mg u suk i 10-30 mg u kotek w iniekcjach domięśniowych, ewentualnie podskórnych. Niekiedy dla przywrócenia właściwej kurczliwości może być wskazane dodatkowe zastosowanie oksytocyny.

Wskazaniem do zastosowania leków kurczących przy zachowawczej pomocy porodowej jest bezwład macicy przy całkowicie rozwartej szyjce. Ten brak normalnej czynności skurczowej błony mięśniowej macicy uniemożliwia przesuwanie się płodów w kierunku kanału szyjki i pochwy. Bezwład macicy może być pierwotny (nie dochodzi wówczas do wyparcia pierwszego płodu) lub wtórny – występujący po pewnym okresie normalnej aktywności skurczowej i urodzeniu jednego lub kilku płodów. W celu stymulacji skurczów najczęściej stosuje się domięśniowe iniekcje oksytocyny. Syntetyczne preparaty oksytocyny mogą być podawane drogą dożylną, domięśniową lub podskórną. Należy raczej unikać wysokich dawek, pomimo że bywają niekiedy proponowane. W praktyce skuteczne są dawki 1-2 j.m. na zwierzę (suki) i 0,5-2 j.m. na zwierzę (kotki). Działanie leku ujawnia się dość szybko, a mianowicie po 5-15 minutach, i trwa przez mniej więcej 30 minut. Nie należy oczekiwać, że w każdym przypadku egzogenna oksytocyna doprowadzi do wyparcia płodu z dróg rodnych. Jej skuteczność polega także na tylko częściowym przesunięciu się płodu, tak że staje się on osiągalny przez pochwę, co umożliwia jego wydobycie metodami manualnymi. Szczegóły dotyczące przebiegu porodu i pomocy porodowej u kotek zawarte są w książce (16). W większości znajdują one zastosowanie także u suk. W razie potrzeby można ponowić iniekcję oksytocyny po 30-60 minutach lub później. Nie można jednak stosować środków kurczących macicę przy braku rozwarcia lub niedostatecznym rozwarciu szyjki macicy, skurczu tężcowym myometrium lub pęknięciu macicy. Niewskazane jest także podawanie oksytocyny w charakterze środka rozwiązującego problem każdego trudnego porodu, jeżeli czynność skurczowa macicy jest prawidłowa, a przeszkoda porodowa ma inne tło. Niekiedy obserwuje się tendencję do nadużywania tej formy sterowania porodem. Skuteczność oksytocyny polega z jednej strony na jej bezpośrednim działaniu kurczącym mięśnie macicy, z drugiej zaś na działaniu pośrednim – stymulującym syntezę prostaglandyn w macicy, również wzmagających skurcze myometrium. Szczególnym mechanizmem bezwładu macicy jest pobudzenie receptorów adrenergicznych β przez adrenalinę w sytuacji stresu, co powoduje spadek wrażliwości mięśni macicy na oksytocynę.

Jak wspomniano wcześniej, należy podawać małe dawki oksytocyny, ponieważ przejściowo hamuje ona przepływ krwi do płodu. Zastosowanie wysokich dawek może spowodować odklejanie się łożysk, zaciskanie pępowinowych naczyń krwionośnych, śmierć płodu, pęknięcie macicy lub rozszerzenie naczyń krwionośnych matki i niedociśnienie (20). Shaw (23) zaleca w przypadku bezwładu macicy podanie oksytocyny jako leku pierwszego rzutu w dawce 0,5 j.m. u suk miniaturowych do 2-3 j.m. u suk dużych. W razie nieskuteczności drugą iniekcję wykonuje się po 20 minutach. Według innych autorów zalecane dawki oksytocyny wynoszą 0,03-0,04 j.m./kg m.c. (6). Uprzednie (15 minut wcześniej) podanie 10% glukonianu wapnia w dawce 1 ml/5 kg sprzyja uzyskaniu lepszego efektu terapeutycznego. Z powodu ryzyka martwicy glukonian wapnia rozcieńcza się przed iniekcją podskórną roztworem fizjologicznym 1 : 1, czyli do stężenia 5% lub nawet do stężenia 1,25% (5, 6, 23). Wapń poprawia siłę skurczów, podczas gdy oksytocyna wzmaga ich częstotliwość. Williams i wsp. (25) stosowali podczas pomocy porodowej 10% glukonian wapnia oraz wielokrotne iniekcje wysokich dawek oksytocyny (po 10 j.m. na zwierzę), co doprowadziło do urodzenia kompletnych miotów po 8-9 szczeniąt u suk z porodem indukowanym prostaglandyną F2α. Jednak, co należy jeszcze raz podkreślić, tak wysokie dawki współcześnie nie są zalecane.

W przypadku pierwotnego bezwładu macicy u kotek Günzel-Apel poleca 0,5-1 j.m. oksytocyny dożylnie lub domięśniowo, która to dawka może być powtarzana w odstępach 20-30-minutowych, przy czym tylko około 30% kotek reaguje na to leczenie (10).

Jeżeli podczas ciąży stosuje się dietę zawierającą nadmierną dawkę wapnia, wówczas wskutek wysokiego stężenia tego pierwiastka we krwi może dojść do wtórnej niedoczynności przytarczyc – zmniejszenia ich zdolności do wydzielania parathormonu. Wówczas, jeżeli w okresie okołoporodowym wystąpi niedobór wapnia, to wskutek hipoparatyreoidyzmu nie dochodzi do mobilizacji tego pierwiastka z kości, a utrzymująca się hipokalcemia może upośledzać czynność skurczową macicy, prowadząc do jej bezwładu. W takiej sytuacji, jak również w przypadku hipokalcemii innego tła, podanie wapnia, zwłaszcza w formie iniekcji, może usprawnić aktywność myometrium. Egzogenny wapń – w przypadku obniżonego stężenia Ca we krwi – przywraca zdolność mięśni macicy do skurczu w odpowiedzi na oksytocynę, nie należy natomiast przeceniać jego znaczenia w sytuacjach, gdy jest on na fizjologicznym poziomie. Badano zawartość we krwi wapnia u 26 suk na dzień przed porodem, w dniu porodu i przez 6 dni po porodzie. U 17 z nich występował bezwład macicy powodujący dystocję. Podczas porodu obserwowano niższe wartości wapnia całkowitego (2,22 mmol/l) i zjonizowanego (1,31 mmol/l) w porównaniu z sukami nieciężarnymi (odpowiednio 2,63 i 1,41 mmol/l), ale bez różnic pomiędzy zwierzętami wymagającymi pomocy porodowej a tymi, które rodziły spontanicznie. Nie stwierdzono, by niedobór wapnia był przyczyną bezwładu macicy u badanych zwierząt, dlatego też autorzy skłaniają się ku większej roli adrenaliny w hamowaniu kurczliwości macicy (14).

Stosowanie wapnia u kotek jest mniej popularne. Dawki 10% Ca mogą wynosić 0,5-2 ml, należy się jednak liczyć z niekiedy bardzo silnymi skurczami macicy po podaniu preparatów wapniowych (20). U wszystkich zwierząt, jeżeli podaje się sole wapnia dożylnie, należy to robić powoli, kontrolując czynność serca. Zbyt szybkie wprowadzenie dużej dawki tego pierwiastka może zaburzyć rytm pracy serca, do jego zatrzymania włącznie.

Podsumowanie

Farmakologiczne sterowanie porodem może być skutecznym i bezpiecznym dla matki i płodów postępowaniem położniczym u małych zwierząt. Na wstępie należy wykluczyć sytuacje będące bezpośrednim wskazaniem do przeprowadzenia cięcia cesarskiego. Stosowania leków wspomagających przebieg akcji porodowej nie należy traktować jako jedynego środka, ale jako część kompleksowej opieki nad rodzącą samicą. Należy pamiętać, by nie używać wysokich dawek leków kurczących macicę, gdyż niską dawkę można uzupełnić lub powtórzyć, podczas gdy zbyt wysokiej nie można wycofać.