14/03/2018
Ryc. 14. Usunięcie fragmentów polipa po szerokim otwarciu puszki bębenkowej.
Ryc. 15. Biały kot z rakiem kolczystokomórkowym małżowiny usznej.
Ryc. 16. Leczenie chirurgiczne krwiaka ucha poprzez wykonanie podłużnych nacięć, wyłyżeczkowanie i założenie szwów.
Ryc. 17. Algorytm postępowania przy otitis externa (niebieski – leczenie internistyczne, zielony – leczenie chirurgiczne, czerwony – decyzje).
Pierwsze objawy kliniczne to potrząsanie głową i drapanie ucha, spowodowane świądem. Stwierdza się nieprzyjemny zapach oraz obecność różnego typu wydzieliny – od suchej i brązowej po ropną. Z biegiem czasu przewód słuchowy ulega przerostowi i zwęża się, co prowadzi do utrwalenia objawów. Częstymi konsekwencjami przewlekłych procesów bywają głuchota i porażenie nerwu twarzowego. Zwykle objawy są typowe. Do zaawansowanych metod diagnostycznych należą badanie bakteriologiczne, otoskopia oraz RTG czaszki, które pozwala rozpoznać zmiany w puszce bębenkowej.
Leczenie otitis externa rozpoczyna internista lub dermatolog. Ponad 80% zakażeń przewodu słuchowego w końcowym stadium ma jedną lub więcej podstawowych przyczyn dermatologicznych, takich jak ropne zapalenie skóry, atopia albo niedoczynność tarczycy. Leczenie chirurgiczne można rozpocząć jedynie podczas remisji lub w przypadku poważnego zwężenia przewodu słuchowego. Nie należy jednak zwlekać z jego wdrożeniem, gdy u pacjenta występuje przechylenie głowy, ponieważ każdy przypadek zakażenia ucha wewnętrznego wiąże się z ostrożnym rokowaniem.
Ryc. 18. Algorytm postępowania przy otitis media.
Ryc. 19. Algorytm postępowania przy nowotworach ucha.
Złoty standard w leczeniu przewlekłego zapalenia ucha zewnętrznego to całkowite usunięcie przewodu słuchowego połączone z boczną osteotomią puszki bębenkowej (TECA LBO). Wykazano, że w stanach przewlekłych błona bębenkowa nie powstrzymuje rozprzestrzeniania się zmian i proces chorobowy zawsze obejmuje puszkę bębenkową. Efekty kosmetyczne wspomnianego zabiegu są bardzo dobre, ponieważ małżowina uszna pozostaje nienaruszona. Należy zwrócić uwagę na nerw twarzowy, który biegnie bezpośrednio dobrzusznie od chrząstki pierścieniowatej i może wnikać w tkanki objęte procesem zapalnym.
Po odpreparowaniu przewodu słuchowego wejście do puszki otwiera się za pomocą odgryzacza. Następnie należy ostrożnie wyłyżeczkować puszkę bębenkową, uważając, by nie uszkodzić nerwów należących do autonomicznego układu nerwowego. Drenaż stosuje się jedynie w przypadku bardzo zanieczyszczonych obszarów. Powikłania po zabiegu TECA LBO obejmują przejściowe porażenie nerwu twarzowego, zespół Hornera (zapadnięcie gałki ocznej, opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy, wysunięcie trzeciej powieki) oraz, w późniejszym okresie, powstawanie przetok w nieusuniętej skórze. Po zabiegu zdolność słyszenia staje się ograniczona. Jednak zwierzęta te gorzej słyszą jeszcze przed interwencją chirurgiczną. Fale dźwiękowe przekazywane są przez kości czaszki z uwzględnieniem osłabienia wrażliwości.
Obecnie usuwanie samego przewodu słuchowego (operacja Zeppa) nie należy do powszechnej praktyki, ponieważ zabieg ten jest wskazany, gdy zapalenie obejmuje jedynie poziomą część kanału, a w takich przypadkach z reguły stosuje się leczenie zachowawcze. Zwierzęta te trafiają do chirurga w momencie gdy zakażenie rozprzestrzeni się do głębiej leżących obszarów ucha i konieczne staje się wykonanie TECA LBO.
Bakteryjne zapalenie ucha środkowego u psów jest najczęściej następstwem otitis externa. Rzadziej bywa powodowane urazem lub przebiciem błony bębenkowej przez ciało obce. Podobnie jak zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego, otitis media leczy się, wykonując zabieg TECA LBO.
Ryc. 20. Algorytm postępowania przy krwiakach ucha.
U kotów sytuacja wygląda inaczej. Większość przypadków zapalenia ucha środkowego powodują polipy wnikające z trąbki Eustachiusza lub zewnętrznego przewodu słuchowego. Występują one u młodych zwierząt oraz w przebiegu chorób wirusowych układu oddechowego. Koty przez dłuższy czas nie wykazują żadnych objawów. Następnie pojawia się przechylenie głowy, zespół Hornera lub objawy niedrożności dróg oddechowych. Obecność polipów stwierdza się podczas oglądania zwierzęcia lub badania otoskopem. Należy wykonać zdjęcia rentgenowskie puszek bębenkowych przy otwartej jamie ustnej albo w dwóch projekcjach skośnych. Zmiany w tych strukturach objawiają się zmniejszeniem powietrzności i pogrubieniem kości.
Polipy można usuwać, ostrożnie śledząc ich przebieg. Ich fragmenty pozostają jednak czasem w przewodzie słuchowym lub puszce bębenkowej, powodując wznowy. Dobrzuszna osteotomia puszki bębenkowej jest wskazana w przypadkach zaburzeń nerwowych (zespół Hornera). Polip zostaje usunięty, a puszka bębenkowa ostrożnie wyłyżeczkowana i wypłukana. Wykonanie szerokiego otworu powoduje, że do wnętrza puszki wnika ziarnina, przyspieszając gojenie.
Nowotwory ucha występują bardzo rzadko. Koty maści białej są predysponowane do raka kolczystokomórkowego małżowiny usznej. Rokowanie w takich przypadkach jest złe, nawet po całkowitym usunięciu małżowiny. Rak z komórek wytwarzających woskowinę to najczęstszy nowotwór ucha u psów. Wśród innych typów guzów należy wymienić czerniaka, włókniakomięsaka, guza z komórek tucznych i guza z komórek podstawnych. W zależności od umiejscowienia wskazana jest amputacja małżowiny albo usunięcie całego kanału słuchowego oraz zastosowanie radio- lub chemioterapii.
W ostatnim czasie poglądy na temat przyczyn powstawania i leczenia krwiaków ucha bardzo się zmieniły. Początkowo uważano, że do powstania krwiaka prowadzi uraz. Regularnie usuwało się krew za pomocą kaniuli, a stare krwiaki nacinało się, płukało i zszywało przerywanymi szwami zakładanymi równolegle do osi długiej małżowiny.
Według obecnej wiedzy, krwiaki ucha są częścią zaburzeń dermatologicznych o charakterze ogólnym. Gromadzenie się płynu to efekt zapalenia naczyń krwionośnych, które towarzyszy czasem chorobie podstawowej. Dlatego najpierw leczy się problem skórny, często stosując glikokortykosteroidy. Interwencja chirurgiczna jest wskazana jedynie w bardzo przewlekłych przypadkach oraz w sytuacjach gdy może dojść do zniekształcenia małżowiny.
