Zespół jednego szczenięcia – rozpoznawanie i postępowanie

W trakcie radiologicznej analizy proporcji płodu i otworu jamy miednicowej matki oceniany jest wygląd ogólny płodu, jego ułożenie, średnica jego czaszki oraz średnica i kształt jamy miednicowej suki. Aby wiarygodnie określić wielkość płodu, należy wykonać zdjęcie RTG w ujęciu umożliwiającym wyodrębnienie czaszki płodu w płaszczyźnie bocznej (ryc. 5) lub strzałkowej (ryc. 6). Następnie oznaczany jest stosunek średnicy czaszki płodu do średnicy wewnętrznej miednicy suki. Cień głowy płodu w projekcji strzałkowej jest perspektywicznie powiększony z powodu większego jej oddalenia od kasety radiologicznej w porównaniu z miednicą suki. Jeśli otrzymany wynik jest równy lub większy niż jeden, prawdopodobieństwo naturalnego porodu jest bardzo niskie. Natomiast wynik powyżej 1,25 wskazuje na brak możliwości samodzielnego wyparcia płodu przez sukę (6).

Ryc. 7. Radiogram ciąży jednopłodowej, martwej. Widoczna fragmentacja szkieletu płodu (strzałka – oddzielona głowa).

Na zdjęciach RTG mogą być widoczne objawy śmierci płodu – nachodzące na siebie kości czaszki (objaw Spaldinga), obecność gazu, obrzmienie płodu, nadmierne wygięcie kręgosłupa, przeprostowanie kręgosłupa oraz, w odległym czasie od śmierci płodu, jego fragmentacja (ryc. 7). Jeżeli do śmierci doszło w krótkim odstępie czasu, badanie radiologiczne może nie wykazać żadnych zmian. W ocenie żywotności płodu większą wartość diagnostyczną ma badanie ultrasonograficzne.

Postępowanie lecznicze

Rozpoznanie zespołu jednego szczenięcia jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego (1). Prawdopodobieństwo przeżycia płodów jest zawsze znacznie wyższe w przypadku zaplanowanego cięcia cesarskiego w porównaniu z zabiegiem wykonanym u suki rodzącej. Jest to spowodowane między innymi brakiem możliwości odpowiedniego przygotowania do zabiegu (dostępności odpowiedniej pomocy, która jest w stanie interweniować w każdym nagłym wypadku podczas zabiegu). Ponadto im dłuższy czas od rozpoczęcia akcji porodowej, tym większe prawdopodobieństwo niedotlenienia płodu. Jeżeli doszło do pęknięcia macicy w wyniku śmierci płodu, może być niezbędne cięcie cesarskie radykalne, polegające na usunięciu jajników i macicy bez wyciągania płodu.

Alternatywą dla zabiegu chirurgicznego jest farmakologiczne wywołanie porodu, które można rozważyć tylko w przypadku gdy:

• znany jest dzień wyrzutu hormonu luteinizującego (LH), a co za tym idzie – spodziewany fizjologiczny termin porodu
• na podstawie zdjęcia RTG wykonanego tuż przed terminem porodu stwierdzono możliwość przejścia płodu przez kanał rodny suki oraz prawidłowe ułożenie płodu
• stwierdzono dobry stan ogólny suki i płodu (wskaźnik czynności ruchowej serca wynosi powyżej 180/min).

Przedwczesne wywołanie porodu prowadzi do wyparcia płodu niezdolnego do życia oraz do zatrzymania błon płodowych. W trakcie indukcji porodu ważne jest monitorowanie żywotności płodu (oznaczanie wskaźnika czynności ruchowej serca). W przypadku niedotlenienia płodu niezbędne jest wykonanie zabiegu chirurgicznego.

W prowokowaniu porodu stosowane są środki zarejestrowane do wywołania poronienia u suk (7). Dwukrotne podanie aglepristonu w dawce 15 mg/kg masy ciała w odstępie 24 godzin prowadzi do likwidacji blokady progesteronowej (3). Po drugim podaniu aglepristonu aktywność skurczową macicy można wspomóc, stosując prostaglandyny lub oksytocynę. W terapii wspomagającej zalecane są preparaty wapniowe oraz glukoza.

Opis przypadku

Trzyletnia suka rasy grzywacz chiński została przyprowadzona do ambulatorium Katedry Rozrodu Wydziału Medycyny Weterynaryjnej UP we Wrocławiu z powodu zmiennego apetytu i nieznacznego rozszerzenia powłok brzusznych. Suka została pokryta naturalnie 60 dni wcześniej, bez wyznaczenia optymalnego terminu unasienniania. Według relacji właściciela w czasie badania ultrasonograficznego przeprowadzonego 3 tygodnie po kryciu nie stwierdzono obecności płodów. Podczas ponownego badania w lewym rogu macicy zobrazowano jeden żywy, dobrze rozwinięty płód (widoczne komory serca, nerki, pętle jelit cienkich). Zdjęcia rentgenowskie potwierdziły ciążę pojedynczą. Rytm serca płodu wynosił ok. 240 uderzeń na minutę (ryc. 8). Na podstawie wymiaru dwuciemieniowego (ryc. 9) termin porodu został wyznaczony na 12 grudnia. Po korekcie terminu uwzględniającej obecność tylko jednego płodu ostatecznie zabieg cesarskiego cięcia przeprowadzono 10 grudnia. Dzięki niemu na świat przyszło jedno zdrowe szczenię płci żeńskiej o masie 190 g (ryc. 10, 11).

Ryc. 8. Pomiar rytmu serca w trybie jednowymiarowym (M). Na sonogramie widoczny u góry skan klatki piersiowej płodu, z centralnie położonym, hipoechogennym sercem, pod spodem zapis w trybie M (rytm serca płodu wynosi 246 BPM).

Ryc. 9. Wymiar dwuciemieniowy. Na sonogramach widoczne przekroje głowy płodu, badania wykonano w 54. (po prawej) i 64. dniu ciąży (po lewej).

Ryc. 10. Suka rasy grzywacz chiński z jednym dużym szczenięciem po cięciu cesarskim.

Ryc. 11. Jedno duże szczenię rasy grzywacz chiński.

Cięcie cesarskie wykonywane z wyboru jest uznawane za skuteczny sposób zwiększenia przeżywalności płodów zagrożonych ciężkim porodem (1). Często okazuje się najszybszym i najbezpieczniejszym rozwiązaniem omawianego problemu. Badanie ultrasonograficzne oraz radiograficzne są bardzo pomocne w trakcie podejmowania decyzji o metodzie rozwiązania ciężkiego porodu.