Uszkodzenia ścięgien i więzadeł u koni często odpowiadają za zmniejszenie ich wydajności oraz wykluczają je z użytkowania. Leczenie tych chorób trwa około 12 miesięcy, a nawet dłużej. W trakcie gojenia nie dochodzi do pełnej odnowy, co skutkuje zmniejszoną wytrzymałością tkanek i zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby. Osocze bogatopłytkowe zawiera szereg czynników wzrostu, które stymulują proces gojenia uszkodzonej tkanki. Stosowanie takiego osocza może stanowić skuteczną metodę leczenia ścięgien u koni, dając szanse na pełny powrót do zdrowia.
Summary
The use of platelet-rich plasma in treatment of tendon injuries in horses
Tendon and ligament injuries are common causes of lameness and loss of use in horses. Traditional treatment of these injuries often requires about 12 months for rehabilitation and does not guarantee full recovery. Healing may be incomplete, resulting in a weaker healed tendon and a predisposition to reinjury. Platelet-rich plasma contains a number of specific growth factors that improve and stimulate healing and regeneration of tendons and ligaments. The use of PRP may be an effective way of increasing chances of full recovery to health.
Key words: PRP, platelet-rich plasma, tendon injuries, horses
Uszkodzenia ścięgien i więzadeł u koni, objawiające się kulawizną, często odpowiadają za zmniejszenie ich wydolności oraz wykluczają je z użytkowania (17, 18). Do rozległych mikrouszkodzeń w ścięgnach prowadzi nadmierny wysiłek fizyczny – jednorazowy u niewytrenowanych koni lub powtarzające się przeciążenia podczas treningu (19, 29). W wyniku tego dochodzi do wynaczynienia krwi i powstania krwiaka, obrzęku ścięgna, wzrostu temperatury oraz bolesności. Zapalenie ścięgien mięśni zginaczy powierzchownych i głębokich palców oraz mięśnia międzykostnego jest jedną z najczęściej spotykanych kontuzji u koni wyścigowych i sportowych, wykluczających je z dalszego treningu, ograniczających ich udział w zawodach, a nawet uniemożliwiających powrót do użytkowania sportowego (29).
Ely i wsp. (10) uważają, że 93% zaburzeń ortopedycznych u koni stanowi zapalenie ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego. Szczególnie narażone na ten rodzaj kontuzji są kłusaki, konie wyścigowe biorące udział w gonitwach płaskich oraz konie skokowe. Zmiany te rzadziej występują u koni ujeżdżeniowych i westernowych (22). Dotychczasowe leczenie opierało się na leczeniu objawowym, sprowadzającym się początkowo do hamowania rozwoju procesu zapalnego poprzez chłodzenie chorej okolicy, używania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hialuronianu sodu, glikozaminoglikanów. W przypadku przewlekłego zapalenia ścięgien lub całkowitego ich zerwania, ostatecznością jest zabieg chirurgiczny (26).
Tradycyjne leczenie uszkodzeń ścięgien i niektórych więzadeł trwa około 12 miesięcy, a czasami nawet dłużej. W celu wspomożenia i przyspieszenia procesu gojenia wykorzystuje się fizjoterapię, tj. laseroterapię, magnetoterapię lub leczenie akustycznymi falami uderzeniowymi (18, 19). Powolny proces naprawy wynika ze słabego unaczynienia tych struktur, a zatem ograniczonego dostarczania substancji odżywczych oraz utrudnionego odprowadzania produktów przemiany materii. W miejscu uszkodzenia powstaje nieelastyczna blizna, która przywraca anatomiczną integralność ścięgna, czynnościowo jest jednak słabsza od pierwotnej struktury, co skutkuje zmniejszoną wytrzymałością ścięgna i zwiększonym ryzykiem ponownego uszkodzenia (9, 16, 32).
Ścięgno jest zbudowane z długich, elastycznych włókien kolagenu typu 1 o uporządkowanej strukturze, z małą liczbą wiązań krzyżowych. W trakcie gojenia po urazie elastyczne włókna zostają zastąpione bliznowatą tkanką łączną, składającą się z krótkich włókien kolagenowych typu 3 z licznymi wiązaniami krzyżowymi. W przeciwieństwie do włókien typu 1, krótkie włókna typu 3 nie poruszają się niezależnie i dlatego są znacznie bardziej podatne na powtórne uszkodzenie (24, 31, 32).
Ostatnio liczne spostrzeżenia wskazują na możliwość przywrócenia pierwotnej struktury i biomechanicznych właściwości uszkodzonym tkankom. W celu regeneracji uszkodzonych struktur u koni zaadaptowano metody wykorzystywane w medycynie człowieka, tj. zastosowanie komórek macierzystych pochodzących ze szpiku lub tkanki tłuszczowej (8, 19). Komórki te, dzięki niezwykłej zdolności różnicowania się, wykazują korzystny wpływ na właściwości mechaniczne leczonych tkanek (7, 8, 12, 33). Stosowane są w postaci zawiesiny wstrzykiwanej w miejsce uszkodzonych ścięgien, więzadeł i stawów. Wadą tej techniki jest jej wysoka inwazyjność, związana z koniecznością pobierania szpiku w trakcie zabiegu chirurgicznego, oraz długi czas hodowli komórek (3-4 tygodnie), co przekłada się na wysoki koszt całej procedury (8, 15, 19).
Obecnie duże nadzieje wiąże się z wykorzystaniem autologicznego osocza bogatopłytkowego – w skrócie PRP, z ang. Platelet Rich Plasma, które w medycynie człowieka oraz stomatologii jest z powodzeniem stosowane od ponad 20 lat (5, 6, 12, 13, 30, 34). PRP jest koncentratem płytek, który otrzymuje się w wyniku odwirowania krwi pacjenta (6).
Biologia płytek krwi
Płytki krwi są bezjądrowymi fragmentami cytoplazmy megakariocytów, a ich wielkość u koni mieści się w granicach 2-3 µm (34). Są strukturami niezwykle reaktywnymi mimo braku jądra, a ich zdolność do odpowiedzi na różne bodźce jest uwarunkowana obecnością ogromnej liczby receptorów powierzchniowych oraz wielu biologicznie czynnych substancji zawartych w ziarnistościach (28, 36). Te niepozorne fragmenty cytoplazmy stanowią ogniwo łączące złożony układ krzepnięcia (hemostazy) z procesem zapalnym oraz gojeniem się tkanek (13, 20, 34). Uszkodzeniu tkanek towarzyszy aktywacja płytek krwi, podczas której dochodzi do sekrecji czynników chemotaktycznych oraz czynników wzrostu. Do tej pory w płytkach krwi wykazano obecność ponad 30 czynników wzrostu, z których najważniejsze są (tab. I):
- płytkowopochodny czynnik wzrostu – PDGF (Platelet Derived Growth Factor)
- transformujący czynnik wzrostu – TGF (Transforming Growth Factor)
- nabłonkowy czynnik wzrostu – EGF (Epidermal Growth Factor)
- insulinopodobny czynnik wzrostu – IGF (Insulinlike Growth Factor)
- czynnik wzrostu śródbłonka – VEGF (Vasoendothelial Growth Factor) (1, 2, 5).
Uwalniane substancje stymulują proces gojenia poprzez aktywację układu krzepnięcia, inicjowanie procesu zapalnego, wzmożenie migracji i proliferacji komórek oraz przebudowy blizny. Stymulują one syntezę kolagenu i międzykomórkowej macierzy ścięgna, jak również indukują tworzenie naczyń (angiogenezę). Jest to bardzo korzystne, gdyż jednym z czynników ograniczających naprawę ścięgien jest słabe ukrwienie tych miejsc (4, 5, 13, 19, 25, 27, 34). Dowiedziono, że już w ciągu 10 minut od aktywacji dochodzi do sekrecji około 70% substancji zawartych w ziarnistościach, a reszta ich jest uwalniana w ciągu godziny. Następnie płytki syntetyzują i uwalniają szereg białek przez cały okres swojego życia, czyli 5-10 dni (13). Zdolność ta jest wykorzystywana do przyspieszenia gojenia i regeneracji ścięgien, więzadeł, stawów, złamań i ubytków kości, a także leczenia trudno gojących się ran. Pozytywne efekty czynników wzrostu są wzmacniane poprzez ich zagęszczenie. W tym celu opracowano sposób otrzymywania koncentratu płytek z pełnej krwi pacjenta, który wprowadza się następnie w uszkodzoną tkankę.
Przygotowanie osocza bogatopłytkowego
Krew od konia pobiera się z żyły szyjnej zewnętrznej do strzykawki zawierającej cytrynian sodu. Następnie krew zostaje w sposób jałowy przeniesiona do specjalnego separatora (pojemnika do otrzymywania koncentratu płytek), który poddaje się wirowaniu. Na rynku dostępnych jest wiele komercyjnych systemów do izolacji płytek krwi. U koni w tym celu wykorzystuje się najczęściej 60 ml cylinder GPS III® (Gravitational Platelet Separation System) firmy Biomet, zawierający specjalną boję (filtr), dzięki której podczas wirowania uzyskuje się trzy frakcje krwi: górną ubogopłytkową, środkową bogatopłytkową oraz dolną – krwinek czerwonych. Koncentrat bogatopłytkowy w ilości 6-8 ml jest odciągany do strzykawki. Zawiera on 5-7 razy więcej płytek w porównaniu z pełną krwią, a w związku z tym tak samo większe stężenie czynników wzrostu (6, 30). W celu uwolnienia czynników wzrostu z ziarnistości płytki aktywuje się dodatkiem trombiny, batroksobiny lub chlorku wapnia. Cała procedura przygotowania koncentratu płytkowego trwa około 30 minut.
Podanie koncentratu płytek (PRP)
Przed zabiegiem konia poddaje się lekkiej sedacji oraz znieczula się chorą okolicę, stosując blokadę nerwów obwodowych lub podskórną iniekcję 0,5 ml 2% lidokainy. Miejsce podania należy umyć i zdezynfekować. Koncentrat płytek jest wstrzykiwany w uszkodzone ścięgno pod kontrolą USG (ryc. 1). Po podaniu na chorą kończynę zakłada się opatrunek na 2-3 tygodnie, podczas których koń przebywa w boksie. Ze względu na możliwość hamowania odpowiedzi komórkowej oraz funkcji płytek krwi nie zaleca się stosowania w tym czasie niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Włoscy lekarze zaproponowali dwumiesięczny przebieg rehabilitacji po zabiegu, w ciągu którego konia wyprowadza się na spacer w ręku według następującego schematu (26):
