Kłębuszkowe zapalenie nerek u psów – wyzwanie diagnostyczne?

Ostatnią grupą przyczyn KZN są chemiczne uszkodzenia kłębuszków nerkowych po podaniu takich związków jak np. puromycyny aminoglikozydowe, adriamycyna lub antagoniści receptorów histaminowych. Uszkodzenie komórek śródbłonka i następującą po nim zmianę w nerkowej perfuzji i filtracji powodują również leki immunosupresyjne, np. cyklosporyna A lub kompleksy immunologiczne tworzące się po podaniu soli złota albo d-penicylaminy. Natomiast amidy prokainowe czy hydralazyna stymulują powstanie przeciwciał przeciw jądrom komórkowym. Większość tych leków powoduje nieodwracalne zmiany w kłębuszkach nerkowych i kompensacyjny komórkowy oraz funkcjonalny przerost pozostałych nefronów, a w późniejszym okresie stwardnienie kłębuszków nerkowych i zwłóknienie ich podścieliska.

Przyjmując chore zwierzę, należy pamiętać, że możemy mieć do czynienia z objawami choroby podstawowej i dodatkowo niewydolności nerek. W przypadku z reguły słabo wyrażonych objawów choroby podstawowej, niezwykłe znaczenie ma drobiazgowy wywiad i jak najdokładniejsze badanie kliniczne. W wywiadzie musimy zwrócić uwagę na historię życia psa – skąd pochodzi (kraj pochodzenia, region, hodowla, ewentualne problemy w hodowli – choroby genetyczne lub rodzinne), środowisko bytowania (dom, obszary spacerowe oraz zachowanie psa na spacerach – ucieczki, zjadanie rzeczy niejadalnych itp.), żywienie (karma komercyjna zbilansowana, dieta domowa, dieta niezbilansowana, dodatki żywieniowe itp.), problemy zdrowotne, które występowały u zwierzęcia, a także informacje dotyczące wspólnych wyjazdów wakacyjnych itp.

Po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu często musimy posiłkować się wykonaniem badań dodatkowych (profil nerkowy). Z reguły uzyskujemy wyniki sugerujące niedokrwistość różnego stopnia, podwyższone stężenie mocznika, kreatyniny, cholesterolu, a czasem i fosforu, oraz obniżony poziom albumin przy prawidłowym stężeniu białka całkowitego. Konieczne jest wykonanie badania moczu i użycie technik obrazowania, tj. USG lub RTG, które umożliwiają wykluczenie przewlekłej niewydolności nerek. Bardzo ważnym elementem diagnostycznym jest badanie moczu. Utrzymujący się znaczny białkomocz i brak aktywnego osadu są najbardziej charakterystycznym objawem KZN. Dodatkowo można zaobserwować zwiększoną liczbę wałeczków – najczęściej szklistych. Niemniej jednak należy pamiętać, że KZN może występować łącznie z ropnym zapaleniem nerek lub zakażeniami dolnych dróg moczowych. Niezwykle przydatnym oznaczeniem jest stosunek białka do kreatyniny w moczu, który w przypadku KZN wynosi powyżej 2 (6). Natomiast badanie ciśnienia krwi powinno być rutynowo wykonane, trzeba jednak pamiętać, że nadciśnienie tętnicze może wystąpić tylko u 55-60% psów chorych na KZN (2).

Przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego oraz badań dodatkowych pozwala na ustalenie wstępnego rozpoznania kłębuszkowego zapalenia nerek. Należy jednak wziąć pod uwagę, że znacznego stopnia białkomocz, przekraczający możliwości kompensacyjne organizmu, może być przyczyną objawów klinicznych wynikających wtórnie ze spadku ciśnienia onkotycznego krwi. Pojawienie się przesączu może prowadzić do powstawania obrzęków narządów położonych w ograniczonych fizycznie przestrzeniach, np. mózgu (w czaszce), płuc (w opłucnej) lub serca (w worku osierdziowym), co znacznie pogarsza stan pacjenta. Natomiast pojawienie się płynu w innych przestrzeniach, takich jak np. jama otrzewnej lub podskórze, z reguły nie powoduje poważnych następstw klinicznych. Dlatego w pierwszej kolejności zawsze należy dążyć do ustabilizowania stanu pacjenta, a następnie w celu wykrycia przyczyny choroby powtórzyć wywiad, ukierunkowując go na czynniki mogące pomóc w ustaleniu ostatecznego rozpoznania (pasożyty zewnętrzne, podróże właściciela z psem – konkretne kraje i rejony kontynentów, różnego stopnia niedyspozycje zwierzęcia, przemijające gorączki, osłabienie, kulawizny, choroby skórne itp.). Do badań dodatkowych należy również włączyć wykonanie testów w kierunku opisanych powyżej chorób oraz biopsję nerek. Niemniej jednak są to badania wymagające znacznych nakładów finansowych ze strony właściciela, o czym należy go uprzedzić.

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek powinno mieć charakter terapii przyczynowej – leczenie choroby podstawowej. Jeżeli jest to z różnych powodów – np. finansowych – niemożliwe, zaleca się podanie antybiotyku. Lekiem z wyboru, skutecznym w przypadku niektórych z ww. chorób, jest doksycyklina, stosowana najczęściej w dawce 5 mg/kg 2 razy dziennie doustnie przez 2-3 tygodnie. Terapia objawowa polega na regularnej kontroli ciśnienia i stosowaniu obniżających je leków, najczęściej z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE). Leki te mogą również ograniczyć białkomocz (1). Dodatkowo zaleca się leczenie przeciwzakrzepowe – stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce od 0,5 do 2,0 mg/kg doustnie raz dziennie. Jest to szczególnie ważne u psów, u których wystąpiła nagła duszność z minimalnymi zmianami radiologicznymi w płucach. Ponadto uważa się, że podawanie tego leku zmniejsza wewnątrzkłębuszkowe odkładanie się włóknika (5). Stosowanie leków immunosupresyjnych jest kontrowersyjne, a kortykosteroidów, poza leczeniem tocznia – przeciwwskazane. Natomiast terapia dietetyczna KZN jest podobna do tej zalecanej w przypadku przewlekłej niewydolności nerek (ubogobiałkowa dieta z niską zawartością fosforu i sodu oraz takimi dodatkami jak kwasy omega-3 i antyoksydanty).

Warto podkreślić, że miarą sukcesu terapii KZN jest poprawa stanu klinicznego, parametrów biochemicznych i morfologicznych krwi oraz zmniejszenie białkomoczu.