Chirurgiczna rekonstrukcja ubytków podniebienia

Duże ubytki podniebienia twardego wymagają zastosowania innej metody rekonstrukcji, np. techniki nakładania lub „kanapki” (ryc. 4). Zabieg rozpoczyna się od nacięcia śluzówki jamy ustnej i nosowej po jednej stronie rozszczepu. Następnie oddziela się na tępo śluzówkę jamy ustnej i okostnej od podłoża na długości około 0,5-1 cm wzdłuż całego ubytku. Po drugiej stronie rozszczepu należy naciąć i odpreparować ruchomy płat ze śluzówki jamy ustnej i okostnej, który następnie wywija się i przyszywa do wcześniej odpreparowanego płata śluzowo-okostnowego na drugim brzegu ubytku. Utworzony ruchomy płat powinien być większy od ubytku o mniej więcej 2-5 mm. Wolny brzeg płata umieszcza się pod płatem śluzówkowo-okostnowym po drugiej stronie brzegu ubytku, a następnie mocuje za pomocą szwów pojedynczych węzełkowych lub materacowych. Ta metoda umożliwia odtworzenie błony śluzowej zarówno jamy ustnej, jak i nosowej. W porównaniu z poprzednimi technikami rekonstrukcji rozszczepu podniebienia w metodzie tej szwy nie znajdują się nad ubytkiem, a bocznie od niego, co stanowi jego wielką zaletę (2, 3).

W celu zamknięcia rozszczepu podniebienia wrodzonego, a także pourazowego można zastosować połączenie jednej z powyższych metod z wiązaniem okólnym zakładanym pomiędzy zębami przedtrzonowymi w celu uzyskania odpowiedniego docisku. Drut kostny należy przeprowadzić przez wywiercony kanał między korzeniami P4 (czwarty ząb przedtrzonowy), który powinien znajdować się około 3 mm poniżej brzegu dziąsła (15). Drut następnie owija się dookoła P4 po jednej i drugiej stronie szczęki i skręca, co powoduje powstawanie napięcia i zbliżanie się kości podniebienia. Ten typ stabilizacji stosuje się głównie u kotów, gdy rozszczep jest szerszy niż 3 mm. Drut kostny należy usunąć po zrośnięciu się złamania, co następuje średnio po 8-9 tygodniach (11, 15).

Nabyte przetoki ustno-nosowe

Kolejną grupę chorób, w której dochodzi do nieprawidłowego wytworzenia połączenia pomiędzy jamą ustną i nosową, stanowią nabyte przetoki ustno-nosowe. Ze względu na lokalizację zmian można je podzielić na przetoki w obrębie łuku zębodołowego, podniebienia twardego, a także na granicy obu struktur.

Ryc. 9. Stan po zabiegu rekonstrukcji wtórnego rozszczepu. Zespolenie podniebienia miękkiego i przedniego odcinka podniebienia twardego.

Istnieje wiele metod służących likwidacji przetok ustno-nosowych. Wybór jest uzależniony od wielkości i lokalizacji zmian. W przypadku bardzo małych przetok ustno-nosowych, wykonuje się zespolenie bezpośrednie. W pierwszej kolejności odświeża się brzegi przetoki aż do wystąpienia krwawienia, następnie odpreparowuje się brzegi przetoki w taki sposób, aby umożliwić ich zbliżenie i zszycie bez wytworzenia nadmiernych napięć (2). Jeżeli taka adaptacja brzegów przetoki okaże się niemożliwa, należy zamknąć przetokę przy użyciu techniki operacyjnej pojedynczego płata zamykającego (ryc. 5a). Chirurgicznie usuwa się krawędzie przetoki, a następnie nacina się i odpreparowuje śluzówkę dziąseł i policzków, tak aby powstał płat większy o 2-5 mm niż wcześniej odświeżona chirurgicznie przetoka. Tak powstały uszypułowany płat przyszywa się do śluzówkowo-okostnowego płata podniebienia twardego (sąsiadującego z przetoką z przeciwległej strony) (ryc. 5b). Metodę rekonstrukcji z użyciem pojedynczego płata dziąsłowo-policzkowego stosuje się w przypadku przetok ustno-nosowych będących konsekwencją chorób zębów. Tę technikę wykorzystuje się także do leczenia przetok centralnych (zlokalizowanych w obrębie podniebienia twardego), choć może się to wiązać z koniecznością usunięcia prawidłowych zębów w celu stworzenia odpowiednich płatów śluzówkowych (2). Dlatego bardziej właściwe przy leczeniu przetok centralnych wydaje się zastosowanie techniki chirurgicznej z użyciem płata wędrującego (ryc. 6a, b). Po oczyszczeniu brzegów przetoki centralnej należy naciąć i odpreparować płat z podniebienia twardego lub miękkiego (ryc. 7a, b), a następnie przełożyć i umocować nad ubytkiem (1, 2, 4, 8).

Ryc. 10a. Ubytek w obrębie podniebienia twardego, spowodowany obecnością ciała obcego (patyk), które doprowadziło do powstania odleżyn i perforacji podniebienia twardego.

Ryc. 10b. Usunięcie brzegów przetoki i odpreparowanie błony śluzowej.

Ryc. 10c. Rekonstrukcja ubytku za pomocą ruchomego płata.

Metodę rekonstrukcji za pomocą podwójnego płata stosuje się w przypadku dużych przetok zębowych, a także przetok centralnych podniebienia. Na policzkowej krawędzi przetoki wykonuje się cięcie, które będzie miejscem zaczepienia dla pierwszego płata (podniebiennego). Drugie cięcie wykonuje się na podniebieniu twardym, po czym odpreparowuje się płat śluzówkowo-okostnowy, którego podstawa znajdzie się w sąsiedztwie podniebiennego brzegu przetoki (ryc. 8a). Powstały płat zagina się i przyszywa do pierwszego cięcia (na policzkowej krawędzi przetoki) za pomocą materiału wchłanialnego, płat ten tworzy „nosową” część śluzówki. Następnie nacina się i odpreparowuje śluzówkę dziąsła i policzka, tworząc drugi, zamykający płat (ryc. 8b). Płat dziąsłowo-policzkowy (ryc. 8c) przyszywa się nad pierwszym płatem w miejscu mobilizacji płata podniebiennego (2, 8, 15).

We wszystkich technikach operacyjnych, gdzie wykonywane są ruchome płaty, należy pamiętać, aby były one o 2-5 mm większe niż wcześniej przygotowane łoże dla autogennego płata. Zapobiega to tworzeniu się napięć i sprzyja szybszemu gojeniu. Rany powstałe na skutek stworzenia płatów użytych do przeszczepów goją się przez 2-3 tygodnie poprzez ziarninowanie (1, 4). Płaty należy zespalać ze śluzówką za pomocą monofilamentowych wchłanialnych nici 3–0 lub 4–0 (2). Tworząc płaty, należy tak poprowadzić cięcie i preparować tkanki, aby zawierały one tętnicę podniebienną większą. Zapewnia to odpowiednie ukrwienie płatów i przyczynia się do szybszego gojenia ubytków podniebienia (6, 15, 16).

Do zamknięcia brzegów ubytków w obrębie podniebienia zakłada się szwy pojedyncze węzełkowe lub materacowe. Materiałami używanymi do adaptacji brzegów ran są nici wchłanialne, niewchłanialne, stalowe lub cienkie druty. Według niektórych źródeł u kotów, aby zapobiec uszkadzaniu rany, dodatkowo powinno się ścinać zrogowaciałe końcówki brodawek języka. Szwy powinno się usuwać po 2,5-3 tygodniach od zabiegu (2, 15, 16).

Ryc. 11. Osmotyczne ekspandery, początkowa i końcowa wielkość.

Bardzo pomocne w pierwszym etapie leczenia dużych ubytków podniebienia twardego jest wykorzystanie osmotycznych ekspanderów (ryc. 11). Metoda jest stosowana w chirurgii rekonstrukcyjnej u dzieci z wrodzonymi wadami podniebienia. Polega ona na umieszczeniu pod płatami śluzówkowo-okostnowymi podniebienia twardego po obu stronach ubytków samorozprężających się ekspanderów. Osmotyczny implant zaczyna absorbować płyny z otaczających tkanek, co powoduje stopniowe zwiększanie jego objętości. Początkowy rozmiar ekspandera może wynosić tylko 10% jego końcowej objętości. Silikonowe ekspandery dzięki swojej obecności powodują rozciąganie tkanek, co umożliwia późniejszą rekonstrukcję podniebienia bez wytworzenia nadmiernych napięć w miejscu zszycia ubytku. Metoda ta stanowi alternatywę dla technik operacyjnych, w których wykorzystuje się cięcia odbarczające. Dzięki temu nie tworzą się rany w miejscach pobrania płatów podniebiennych i dochodzi do szybszego gojenia (9).

Niekiedy ubytki w obrębie podniebienia są tak duże, że jedyną metodą leczenia jest protezowanie. W medycynie weterynaryjnej najczęściej przeprowadza się zabiegi z użyciem śrub, spoiw silikonowych, siatek akrylowych bądź metalowych (tytanowych). Protezy najczęściej zakotwicza się i mocuje na zębach. Wyróżnia się stałe lub tymczasowe protezy podniebienne, stosowane w celu ochrony wcześniej operowanej przetoki. Dodatkowym wsparciem w przypadku rozległych ubytków kości może być zastosowanie przeszczepu kości pobranych z kości biodrowej lub żeber (11). W celu pełnego oddzielenia jamy ustnej od nosowej, na wcześniej użyte siatki nakłada się błony kolagenowe, a także cienkie gąbki spongostanowe nasączone komórkami macierzystymi. Jest to szczególnie ważne w przypadkach niemożności pokrycia siatek płatami śluzówkowo-podśluzówkowymi (1, 2, 4). Dobrze przygotowana proteza nie powinna powodować uszkodzenia zdrowych tkanek i powinna w jak największym stopniu zlikwidować ubytki. Protezy należy na tyle stabilnie umieścić w jamie ustnej, aby nie utrudniały żucia, ich zastosowanie powinno usunąć dyskomfort, muszą także spełniać warunki zapewniające higienę (7, 10, 11).

Zabiegi wykonywane w obrębie podniebienia twardego należą do trudnych, często zdarzają się powikłania pooperacyjne. Najczęściej dochodzi do rozejścia się rany w pierwszych dniach po operacji. Może to być spowodowane nadmiernymi siłami naprężającymi, nieodpowiednim ukrwieniem w miejscu adaptacji brzegów rany, a także ruchami języka (2). W przypadku niepowodzenia operacji, próbę ponownej naprawy można podjąć dopiero po 5-6 tygodniach. Czas ten jest niezbędny do wygojenia i przywrócenia ukrwienia w miejscach, gdzie pobrano płaty (3, 7)