Gorączka u psa jest często spotykanym objawem wielu chorób. W większości przypadków udaje się ustalić jej przyczynę. Problemem klinicznym są pacjenci gorączkujący przez dłuższy czas bez łatwo dającej się ustalić przyczyny. Znalezienie czynnika odpowiedzialnego za przewlekły stan gorączkowy nie zawsze jest możliwe. W takich przypadkach rozpoznaje się gorączkę nieznanego pochodzenia. Pierwsza część artykułu ukazała się w MW 3/2012.

Rzeczywista częstość występowania u psów klasycznej gorączki o nieznanym pochodzeniu (FUO) jest trudna do określenia. Chociaż w opublikowanych dotychczas pracach pokazano, że około 10-19% przypadków pozostaje nierozpoznanych, to jednak u zdecydowanej większości psów z przewlekłymi stanami gorączkowymi rozpoznanie FUO było nieprawidłowe. Wykazano bowiem, że gorączka często ustępowała samoistnie lub w odpowiedzi na leczenie antybiotykami, glikokortykoidami albo niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi oraz że wiele nierozpoznawanych stanów gorączkowych wynikało raczej z nietypowego przebiegu powszechnie występujących chorób bądź niewykonania badań istotnych z punku widzenia diagnostyki, niż było prawdziwą FUO (1-4). Dobrą ilustracją takich właśnie przypadków jest opisany poniżej przypadek pacjenta z nawracającymi stanami gorączkowymi.

Opis przypadku

Ryc. 1. Zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej pacjenta.

Właściciele zgłosili się do przychodni 1 sierpnia 2011 roku z 7,5-rocznym psem (samica niesterylizowana) rasy sznaucer miniaturowy z powodu nawracających od 2 tygodni stanów gorączkowych. W wywiadzie ustalono, że choroba rozpoczęła się w połowie lipca wysoką gorączką (41°C), której towarzyszyły apatia, brak apetytu, senność, niechęć do ruchu. Mimo leczenia antybiotykiem (amoksycylina) i lekiem przeciwgorączkowym (metamizol) gorączka nawróciła. Wykonano badanie krwi oraz badanie RTG jamy brzusznej. W badaniu hematologicznym stwierdzono leukocytozę i niedokrwistość (tab. I), a w badaniu biochemicznym surowicy podwyższone stężenie kreatyniny (4,6 mg/dl). Badanie RTG wykazało obecność ciała cieniującego w pęcherzu moczowym (ryc. 1). Podczas kolejnego epizodu gorączki wykonano badanie USG jamy brzusznej. Badaniami obrazowymi wykluczono ropomacicze, nowotwór w jamie brzusznej bądź w płatach doogonowych płuc. Kontynuowano leczenie objawowe (płyny wieloelektrolitowe, leki przeciwgorączkowe, antybiotyk). Wobec braku poprawy (wysoka gorączka powracała co 2-3 dni) zmieniono antybiotyk na enrofloksacynę, a następnie na cefalosporynę. Pod koniec drugiego tygodnia leczenia podano glikokortykosteroid o długim działaniu.

W pogłębionym wywiadzie ustalono: w okresach normalizacji temperatury ciała pies był aktywny, jadł, pił, szczekał. Kilka miesięcy wcześniej znaleziono na zwierzęciu opitego kleszcza. Od wiosny pies był regularnie poddawany zabiegom profilaktycznym przeciwko pasożytom zewnętrznym, ostatnie odrobaczenie i szczepienie przeciwko wściekliźnie wykonano na początku lipca tego roku. Kamicę pęcherza moczowego rozpoznano 2 lata wcześniej, lecz z uwagi na brak objawów klinicznych choroby opiekunowie zwierzęcia nie zdecydowali się na przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono: wychudzenie psa (masa ciała przed chorobą 11 kg, a w dniu badania 8 kg), temperatura ciała mierzona w prostnicy 39,8°C, spojówki różowe, tarczyca oraz dostępne węzły chłonne niepowiększone, jama brzuszna niebolesna. Osłuchując klatkę piersiową, nie stwierdzono obecności szmerów patologicznych ani w sercu, ani w płucach.

Wywiad, wyniki badania przedmiotowego oraz wyniki przeprowadzonych badań dodatkowych krwi (profil rozszerzony), moczu oraz testów w kierunku chorób przenoszonych przez kleszcze pozwoliły ustalić wstępne rozpoznanie boreliozy.

Zastosowano leczenie przyczynowe (doksycyklina), które nie przyniosło oczekiwanej poprawy. Wobec tego dołączono na kilka dni niesteroidowy lek przeciwzapalny (kwas tolfenamowy). W ciągu dwóch dni od zakończenia podawania leku przeciwgorączkowego objawy powróciły.

Wykonano kontrolne badanie krwi, moczu oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Oprócz zmniejszenia liczby leukocytów w porównaniu z wynikami wcześniejszego badania (tab. I), pojawienia się w obrazie erytrocytów krwinek o różnej wielkości i barwliwości oraz potwierdzenia obecności w pęcherzu moczowym kamienia o wymiarach 1,7 × 0,8 cm, wyniki badań nie wniosły żadnych dodatkowych informacji diagnostycznych. Przeprowadzone ponownie badanie przedmiotowe psa również nie ujawniło nowych zmian.

Tabela I. Wyniki badania morfologicznego krwi z rozmazem i liczbą trombocytów oraz wyniki OB u pacjenta w kolejnych tygodniach choroby.

Z uwagi na fakt, że doksycyklina należy do leków, które mogą powodować gorączkę, zmieniono antybiotyk. Po bezskutecznej próbie leczenia azytromycyną zastosowano prednizon w dawce immunosupresyjnej, uzyskując poprawę kliniczną. W przeprowadzonym kontrolnym badaniu krwi stwierdzono zwiększoną liczbę leukocytów w porównaniu z wynikiem wcześniejszym (tab. I).

Ryc. 2. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej pacjenta w projekcji lewo-bocznej.

Ryc. 3. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej pacjenta w projekcji brzuszno-grzbietowej.

Podczas kolejnej cotygodniowej wizyty ambulatoryjnej zaobserwowano u pacjenta duszność wdechową. Osłuchanie płuc nie ujawniło obecności patologicznych szmerów. Wykonano kontrolne badanie morfologiczne krwi (tab. I) i badanie RTG klatki piersiowej (ryc. 2, 3). Rozpoznano chorobę nowotworową płuc. Zmiany osłuchowe w płucach pojawiły się tydzień później w czasie kolejnej wizyty kontrolnej. Stopniowo nasilały się w miarę postępu choroby.

Właściciele nie zdecydowali się na eutanazję psa. Od momentu ustalenia ostatecznego rozpoznania pacjent przeżył 4 tygodnie.

Omówienie

Opisany przypadek jest przykładem choroby o nietypowym przebiegu, z jednej strony nierozpoznanej na początku leczenia z powodu niewykonania badania RTG płuc, a z drugiej maskowanej inną jednostką chorobową. W kolejnym etapie diagnostyki dodatnie wyniki testów w kierunku chorób przenoszonych przez kleszcze wskazały na boreliozę jako możliwą (z uwagi na ryzyko fałszywie dodatnich wyników) przyczynę gorączki u pacjenta. Z tego powodu przerwano proces diagnostyczny i rozpoczęto leczenie przyczynowe. Przy braku reakcji na zastosowany antybiotyk zmieniono go, co wydłużyło proces diagnostyczny o kolejny tydzień. Wprowadzona na początku leczenia empiryczna antybiotykoterapia, bez pobrania i pozostawienia próbek krwi pacjenta do dalszych badań, uniemożliwiła wykonanie posiewu krwi w celu wykluczenia bakteriemii, którą również należało brać pod uwagę wobec braku efektów zastosowanego leczenia. Z kolei uzyskanie poprawy po leczeniu kortykosteroidami mogło sugerować etiologię immunologiczną. Jednak dopiero wystąpienie w piątym tygodniu choroby objawu duszności wdechowej u pacjenta wskazało ostateczny kierunek poszukiwań diagnostycznych.

Pierwotne nowotwory płuc rzadko występują u psów, a zmiany lokalizują się głównie w płacie doogonowym płuca prawego (5), inaczej niż u naszego pacjenta. U około 30% psów chorobie nowotworowej płuc nie towarzyszą objawy kliniczne ze strony układu oddechowego (5), podobnie jak to miało miejsce w opisanym przypadku. Na uwagę zasługuje fakt, że duszność wdechowa i zmiany radiologiczne wyprzedziły zmiany osłuchowe w płucach.