16/03/2018
Opatrunek z trzeciej powieki jest jedną z bardziej popularnych metod leczenia głębokich ubytków rogówki. Istnieją dwa sposoby zakładania takiego fartucha ochronnego. Pierwsza z metod polega na przyszyciu trzeciej powieki do powieki górnej, druga na ufiksowaniu jej szwami atraumatycznymi do spojówki gałkowej. Każda z metod ma zarówno wady, jak i zalety. Główną wadą obu wymienionych technik jest brak wglądu w procesy naprawcze rogówki oraz brak kontroli nad ewentualnymi zakażeniami. Do zalet należy zaliczyć stałe nawilżenie rogówki, łatwość wykonania zabiegu oraz prawidłowe ukształtowanie gojącej się rogówki. Jak już wspomniano, w przypadku dużych ubytków rogówki, w których zdecydowano się na jej szycie, istnieje duże ryzyko wystąpienia astygmatyzmu. Trzecia powieka w naturalny sposób nadaje prawidłowy kształt rogówce, która uległa dużym uszkodzeniom, dzięki czemu zagrożenie wystąpieniem astygmatyzmu jest znacznie ograniczone.
Pomimo że opatrunek z trzeciej powieki jest bardzo skuteczną metodą, nie należy stosować jej w każdym przypadku. Bardzo ważnym elementem są predyspozycje anatomiczne samego pacjenta. Trzecia powieka powinna być wystarczająco duża, aby swobodnie obejmować całą powierzchnię rogówki. Należy pamiętać, że zbyt duże napięcie towarzyszące przyszyciu trzeciej powieki będzie skutkowało dużą bolesnością gałki ocznej, silnym stanem zapalnym, niepokojem zwierzęcia i w konsekwencji uszkodzeniem szwów.
Ryc. 8. Przepuklina rogówki (descemetocele) u szynszyli.
Ryc. 9. Zainfekowana, rozległa, perforująca rana rogówki z ropnym zapaleniem gałki ocznej.
Tymczasowe zespolenie powiek jest zabiegiem prostym, który zapewnia rogówce dobrą ochronę, a leki podawane miejscowo przez szparę powiekową łatwo penetrują do rogówki. Metoda zespolenia polega na częściowym bądź całkowitym zaszyciu brzegów powieki górnej z dolną. Najczęściej zabieg ten jest wykonywany w celu ochrony nadmiernie eksponowanej rogówki lub jest on wykorzystywany w przypadkach głębokich ubytków rogówki. Przy całkowitym zszyciu powiek kontrola stanu gojenia się rogówki jest niemożliwa, z tego względu decyzję o podjęciu takiego leczenia należy podejmować w przypadku całkowitej pewności, że środowisko rany jest jałowe i nie ma zagrożenia infekcją. W innym wypadku należy zdecydować się na częściowe zszycie powiek, które umożliwia częściową obserwację procesu zapalnego lub ewentualnego rozwoju zakażenia.
Ryc. 10. Przeszczep autogenny spojówki gałkowej na rogówkę u kota.
Ryc. 11. Ciało obce tkwiące śródściennie w rogówce.
Uszypułowany przeszczep spojówki jest bardzo dobrym rozwiązaniem w przypadkach rozległych ubytków rogówki o nieregularnych kształtach. Polega on na pokryciu powierzchni rogówki odpreparowanym płatem spojówki. Do jego zastosowania niezbędny jest specjalistyczny sprzęt mikrochirurgiczny. O ile odpreparowanie spojówki nie sprawia dużego problemu, to jej prawidłowe naszycie, do często uszkodzonych brzegów rany, może nastręczać trudności. Pomimo to technika z wykorzystaniem przeszczepu spojówki ma wiele atutów. Zamknięcie wrót do wnętrza gałki ocznej jest możliwe bez konieczności zmiany kształtu rogówki. Dodatkowo spojówka mechanicznie wzmacnia rogówkę, a dzięki jej unaczynieniu dostarcza składniki zapewniające szybsze gojenie się rany. Wadą tej metody jest nieodzowna wielomiesięczna kontrola leczenia takiego pacjenta oraz konieczność wykorzystania specjalistycznych narzędzi okulistycznych i mikroskopu operacyjnego.
Uszypułowany płat spojówki po kilku tygodniach od zabiegu odcina się od zaopatrujących go naczyń krwionośnych, dzięki czemu dochodzi do trwającego kilka miesięcy procesu stopniowego zanikania przeszczepu. W medycynie człowieka metoda ta jest obecnie wykorzystywana znacznie rzadziej niż w przeszłości ze względu na coraz większą dostępność innych sposobów leczenia głębokich ubytków rogówki. W medycynie weterynaryjnej zdarza się jednak, że jest to jedyny pewny sposób postępowania.
Inną dostępną metodą operacyjnego leczenia rozległych ubytków rogówki jest przesunięcie wyizolowanego płata rogówkowo-spojówkowego. Technika ta jest dość skomplikowana i polega na rozwarstwieniu zrębu rogówki, a następnie zszyciu go na wysokości ubytku.
Obecnie trwają też badania nad wykorzystaniem różnych tkanek umożliwiających wygojenie ubytków rogówki, zapewniających jednocześnie jej największą przejrzystość. Potwierdzono już pozytywne aspekty zastosowania przeszczepów torebki nerkowej oraz opłucnej ściennej (8). Innymi tkankami możliwymi do przeszczepienia w okolicy ubytku są: błona śluzowa jamy ustnej, błona śluzowa pochwy, osierdzie, otrzewna, owodnia oraz chrząstki (2).
Podstawą leczenia farmakologicznego jest przeciwdziałanie zakażeniu poprzez prowadzenie ogólnej antybiotykoterapii. Zastosowanie miejscowe mają również leki powodujące rozszerzenie źrenicy oraz porażenie akomodacji oka. Takie postępowanie zapobiega zrostom, ogranicza procesy zapalne w obrębie ciała rzęskowego oraz zmniejsza ból związany z pourazowym skurczem jego mięśnia. Terapię można wspomóc niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, które zmniejszają ból i światłowstręt. Inhibitory kolagenaz, np. acetylocysteina, są szczególnie istotnym elementem leczenia, gdyż zapobiegają „topnieniu” rogówki. Dochodzi do niego na skutek działania bakteryjnej kolagenazy, która powoduje rozpuszczanie się rogówki. Stosowanie leków z grupy kortykosteroidów jest dopuszczalne jedynie po ciężkich zranieniach gałki ocznej, aby przeciwdziałać rozwinięciu się zapalenia współczulnego drugiego oka (9). Należy pamiętać, że leki steroidowe hamują procesy gojenia rogówki, a ich działanie immunosupresyjne może doprowadzić do rozwoju zakażenia. Z tego względu należy rozważyć, czy warto ryzykować niepowodzenie leczenia za cenę chwilowej poprawy.
Leki wspomagające regenerację rogówki są równie istotnym elementem leczenia ubytków rogówki jak wyżej wymienione terapeutyki. Najpopularniejszymi środkami są: dekspantenol, wpływający na regenerację nabłonków i przyspieszający gojenie się ran, a także wyciąg z krwi cieląt, ułatwiający dotlenienie tkanek oraz przyspieszający ich odbudowę. Podobne działanie można uzyskać poprzez zakropienie chorego oka odwirowanym osoczem z krwi pobranej od pacjenta.
Znaczne skrócenie czasu leczenia ubytków rogówki można również uzyskać poprzez zastosowanie komórek macierzystych lub ich homogenatu. Pomimo że wykorzystanie unikalnych właściwości komórek macierzystych zyskuje na popularności, obecnie w Polsce dostępność tego typu środków jest mała, a ich cena zbyt wysoka. Jednak w najtrudniejszych przypadkach ran rogówki ich zastosowanie znacząco poprawia rokowanie oraz skraca czas gojenia się.
Wśród niechirurgicznych technik leczenia ubytków rogówki należy wymienić zastosowanie soczewek kontaktowych, które spełniają rolę swoistego opatrunku dla uszkodzonej powierzchni oka. Soczewka powoduje zmniejszenie bólu, światłowstrętu, nadmiernego łzawienia oraz przyspiesza procesy regeneracyjne rogówki. Użycie opatrunkowych soczewek kontaktowych w znacznym stopniu poprawia i upraszcza leczenie ubytków rogówki. Ich stosowanie zmniejsza naciek leukocytów w istocie właściwej, umożliwia regenerację błony podstawnej i odtworzenie silnych połączeń między nabłonkiem a istotą właściwą (10). Przeciwwskazaniami do stosowania soczewek terapeutycznych są między innymi zakażenia odcinka przedniego oka, zaawansowane postacie suchego zapalenia rogówki i spojówki, ostre choroby ogólnoustrojowe (7). Również w przypadku gdy stan oka po założeniu soczewki ulegnie pogorszeniu, należy zmienić sposób leczenia.
Alternatywą dla zabiegów chirurgicznych przy głębokich ubytkach rogówki mogą też być kleje tkankowe. Obecnie najpopularniejszy jest klej cyjanoakrylowy (np. butylcyjanoakrylat). Ma on właściwości bakteriostatyczne, a jego stosowanie jest proste, o ile gałka oczna jest prawidłowo ustabilizowana. Uważa się także, że zastosowanie klejów cyjanoakrylowych opóźnia migrację komórek zapalnych oraz nabłonka w obszarze przetoki. Dzięki temu niepożądany proces rozmiękania rogówki ulega ograniczeniu (7). Klej cyjanoakrylowy można stosować tylko przy niewielkich ubytkach rogówki, ponieważ kleje tkankowe starszego typu mogą wykazywać toksyczność w stosunku do śródbłonka rogówki (10). Nowością są próby wykorzystania do zaopatrywania ran rogówki pochodnych polisacharydowych, niewykazujących wspomnianej toksyczności (10).
Zawsze przed przystąpieniem do terapii należy poinformować właściciela o rokowaniu oraz uświadomić mu, jak wielką rolę spełnia on w leczeniu swojego zwierzęcia. Właściciel powinien wiedzieć, że regularne podawanie przez niego leków oraz kontrole w gabinecie weterynaryjnym są niezbędne do uzyskania optymalnych wyników terapeutycznych. Z kolei rolą lekarza weterynarii jest odpowiedni wybór leczenia, zależny zarówno od rodzaju i rozległości ubytku, jak i temperamentu pacjenta.
