Choroba zastawki mitralnej? Kiedy rozpoznanie jest zaskoczeniem. Opis przypadku

Nasuwa się pytanie: co powinniśmy zobaczyć w obrazie USG, podejrzewając chorobę zastawki mitralnej? Charakterystyczny obraz ultrasonograficzny przedstawia zdeformowane i pogrubiałe płatki zastawki mitralnej. Widoczna jest fala zwrotna krwi przez zastawkę na skutek jej niedomykalności oraz wtórne powiększenie lewego przedsionka i(lub) lewej komory (ryc. 3-4) (1, 2, 7, 8, 9). Natomiast badanie echokardiograficzne okazało się zaskakujące – płatki zastawki mitralnej były prawidłowe, przepływ krwi przez zastawkę również, a wielkość lewej komory oraz lewego przedsionka była w górnej granicy normy (w stosunku do parametrów echokardiograficznych wobec masy ciała). USG serca uwidoczniło natomiast powiększenie prawej komory serca z prawidłową zastawką trójdzielną oraz obecność ubytku położonego w części błoniastej przegrody międzykomorowej (VSD – ang. ventricular septum defect)! (ryc. 5-6). Obraz był o tyle zaskakujący, że VSD należy do wad wrodzonych serca i z reguły podejrzewamy ją u szczeniąt lub kociąt z obecnością szmeru sercowego (1, 2, 10, 11, 12). Nasz pacjent prawdopodobnie miał wrodzony VSD, gdyż nie została znaleziona inna przyczyna braku ciągłości przegrody.

Badanie echokardiograficzne za pomocą doplera kodowanego kolorem ukazało zaburzony, turbulentny przepływ krwi przez ubytek, z przeciekiem prawo-lewym (tzn. przepływem krwi z prawej do lewej komory serca).

Omówienie

Obecność ubytku w przegrodzie międzykomorowej powoduje w pierwszym etapie choroby przepływ lewo-prawy, na skutek wyższego ciśnienia w komorze lewej niż w prawej (brak wpływu na czynność hemodynamiczną serca) (ryc. 7). Niejednokrotnie widoczne jest poszerzenie pnia tętnicy płucnej (związane ze zwiększeniem objętości krwi wpływającej do niej z obu komór serca – ryc. 8) oraz wtórne przeciążenie objętościowej lewej komory oraz lewego przedsionka. W przypadku dłużej trwającego procesu chorobowego, rozwoju nadciśnienia płucnego i(lub) ubytków hemodynamicznie znaczących dochodzi do wzrostu oporu w komorze prawej oraz do jej powiększenia, a następnie do odwrócenia przecieku na prawo-lewy (7, 8, 10). Obraz taki był widoczny u naszego pacjenta w badaniu echokardiograficznym.

Nasuwa się kolejne pytanie: dlaczego objawy oraz obraz badania klinicznego sugerowały chorobę zastawki mitralnej u pacjenta z VSD?

Przeciek prawo-lewy przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej spowodował, że krew nieutlenowana wpływała do krążenia dużego. Duszność i zasinienie języka u pacjenta wynikały z jego niedotlenienia, nie zaś z zastoinowej niewydolności krążenia wtórnej do MVD. Dlatego obraz badania radiologicznego nie ukazał zmian charakterystycznych dla choroby zastawki mitralnej. Tachykardia charakterystyczna dla niewydolności krążenia była wtórna do duszności oraz do niedotlenienia. Natomiast szmer sercowy skurczowy nad punctum maximum zastawki mitralnej, typowy dla jej niedomykalności, wynikał z przecieku prawo-lewego przez VSD. Gdyby pacjent został osłuchany wcześniej, szmer byłby prawdopodobnie najgłośniejszy w okolicy prawej przymostkowej, między II a IV przestrzenią żebrową, i oczywiście byłby w trakcie skurczu, co wynikałoby z wcześniejszego przepływu krwi z lewej do prawej komory. Możliwy byłby również szmer czynnościowy nad punctum maximum zastawki tętnicy płucnej, związany z nadmierną objętością krwi przepływającej przez tętnicę płucną, aczkolwiek w przypadku obecności nadciśnienia płucnego i wyrównania różnicy ciśnień między prawą a lewą komorą, szmer mógłby być nieobecny (1).

Podsumowanie

Codzienna praktyka weterynaryjna zaskakuje nieustannie. Dlatego niezmiernie ważne jest dokładne badanie pacjentów, nawet gdy rozpoznanie choroby wydaje się oczywiste. Ustalenie rozpoznania umożliwia wybór leczenia, jak i określenie rokowania. U omawianego pacjenta rokowanie było złe i wkrótce po rozpoznaniu choroby pacjent zmarł.