Obecność szmerów sercowych jest często pierwszym zwiastunem choroby serca, dlatego tak ważne jest badanie kliniczne umożliwiające dobrą ich ocenę. Wydawałoby się, że przy stosowaniu się do ogólnych zaleceń ta diagnostyka jest prosta. W rzeczywistości jednak osłuchiwanie serca może stwarzać wiele problemów. Szmer spowodowany chorobą serca bywa mylony ze szmerami czynnościowymi wynikającymi z zaburzenia homeostazy organizmu. Sam pacjent może też utrudniać osłuchiwanie przez swoją budowę ciała (otyłość, beczkowaty kształt klatki piersiowej) lub nadpobudliwy temperament. Źle dobrany stetoskop lub zła technika osłuchiwania także wpływają na wynik badania. Wykazano również, że psy poddane próbie stresowej miały głośniejsze szmery niż przed taką próbą (9).

Tabela I. Główne warunki dobrego osłuchania

Szmery sercowe organiczne są związane z chorobą serca. Definiujemy je jako przedłużającą się serię drgań pochodzących z serca lub naczyń krwionośnych. Mogą one powstawać na skutek dwóch mechanizmów – najczęściej w wyniku turbulentnego przepływu krwi, rzadziej jako efekt wibracji struktury w sercu (zwykle części płatka zastawki lub struny ścięgnistej) (6). Istnieją również szmery sercowe czynnościowe, które wynikają z przyczyn pozasercowych. Mogą być skutkiem zmniejszonej lepkości krwi lub szybszego jej przepływu (fizjologiczne) albo występować tylko w wieku młodzieńczym i zanikać po osiągnięciu mniej więcej 6. miesiąca życia (niewinne).

Stosując się do kilku uwag (tab. I), możemy usprawnić technikę osłuchiwania, zwiększając szansę na dobrą ocenę szmeru i co za tym idzie – wstępną diagnostykę różnicową. Podczas rutynowego badania klinicznego należy dokładnie osłuchać punkty główne odpowiadające poszczególnym zastawkom w sercu (ryc. 1). Często jednak ze względu na małe rozmiary zwierzęcia jest to ograniczone (nawet za pomocą stetoskopu pediatrycznego/neonatalnego) (ryc. 2). Odnosimy się wtedy do tzw. okolicy koniuszka i podstawy serca po obu stronach klatki piersiowej (ryc. 1) (6). Dobrze dobrany stetoskop także odgrywa istotną rolę. Oliwki powinny być dopasowane do ucha badającego, a wielkość głowicy do wielkości pacjenta. Zbyt duża głowica może uniemożliwić określenie miejsca, w którym szmer słyszymy najgłośniej, natomiast badając małą głowicą dużego psa, można ominąć istotne miejsca (6). Doświadczenie badającego także ma ogromne znaczenie. Dowiedziono bowiem, że osoby bardziej doświadczone słyszą szmer przy mniejszej niedomykalności zastawki dwudzielnej, gdzie fala zwrotna obejmuje > 30% przedsionka, podczas gdy osoby z mniejszym doświadczeniem wykrywają go, gdy wymieniona fala obejmuje powyżej > 50% przedsionka (9).

Ryc. 1. Na rysunku przedstawiono punkty główne odpowiadające poszczególnym zastawkom w sercu: 1 – zastawka aorty z lewej strony na wysokości zrostu chrzęstno-kostnego w 4. przestrzeni międzyżebrowej, 2 – zastawka pnia płucnego z lewej strony tuż nad mostkiem w 2.-4. przestrzeni międzyżebrowej, 3 – zastawka trójdzielna z prawej strony w 3.-5. przestrzeni międzyżebrowej na wysokości zrostu chrzęstno-kostnego, 4 – zastawka mitralna z lewej strony, 5. przestrzeń międzyżebrowa na wysokości zrostu chrzęstno-kostnego. Kolorem niebieskim zaznaczono podstawę serca, kolorem różowym koniuszek.

Ryc. 2. Głowice o różnej wielkości – od lewej standardowy, pediatryczny i neonatalny.

Tabela II. Umiejscowienie szmerów sercowych i moment ich wystąpienia podczas cyklu pracy serca w najczęściej spotykanych zmianach w sercu

Tabela III. Głośność szmerów sercowych ocenia się w sześciostopniowej skali, gdzie szmer o nasileniu 1 jest najcichszy, a 6 – najgłośniejszy

Szmery sercowe można opisać za pomocą kilku cech: czasu, głośności, umiejscowienia, kształtu oraz charakteru. W codziennej praktyce najważniejsza jest ocena czasu (względem cyklu serca – szmer skurczowy, rozkurczowy lub ciągły), głośności oraz umiejscowienia (6, 11), ponieważ cechy te mogą ukierunkować diagnostykę różnicową. Tab. II przedstawia szmery sercowe pod kątem ich umiejscowienia i momentu wystąpienia podczas cyklu pracy serca względem najczęściej spotykanych zmian w sercu. Ocena głośności szmerów natomiast jest niezmiernie przydatna w ocenie postępu choroby serca (tab. III). Ponadto używanie przez lekarzy jednakowego (stałego) sytemu oceniania szmerów daje możliwość porównania wyników badania klinicznego. Zapewnia również lepsze porozumienie pomiędzy lekarzami.

Typowe szmery sercowe

Niedomykalność zastawki dwudzielnej istotna klinicznie prawie zawsze skutkuje wystąpieniem szmeru. Jest to szmer skurczowy, najgłośniej słyszalny po lewej stronie klatki piersiowej, w okolicy koniuszka serca. Zwykle promieniuje on przednio, tylnie brzusznie oraz prawostronnie w stosunku do punktu o największej intensywności. Początkowo przy małej niedomykalności szmer może nie obejmować całego skurczu, w cięższych przypadkach jednak jest to zwykle szmer pełnoskurczowy (holosystoliczny). Najczęściej u psów występuje na skutek przewlekłej zwyrodnieniowej choroby zastawki dwudzielnej (tzw. endokardiozy). Prawie zawsze u starszych psów małych ras nabyty szmer lewostronny koniuszkowy jest związany z występowaniem tej choroby (2, 4, 6).

Niedomykalność zastawki trójdzielnej może wynikać z endokardiozy tej zastawki, nadciśnienia płucnego, jej dysplazji lub kardiomiopatii. Charakterystycznym szmerem dla endokardiozy zastawki trójdzielnej jest szmer skurczowy prawostronny koniuszkowy, zwykle jednak cichszy niż analogiczny szmer wywołany niedomykalnością zastawki dwudzielnej. Jednak ze względu na często towarzyszącą niedomykalność zastawki dwudzielnej, której szmer promieniuje na prawą stronę, niedomykalność zastawki trójdzielnej jest trudna do rozpoznania (3, 6).

Szmer skurczowy lewostronny u podstawy serca jest najczęściej związany ze zwężeniem aorty (podzastawkowe zwężenie aorty, SAS – subaortic stenosis, ang.) lub zwężeniem tętnicy płucnej (PS – pulmonary stenosis, ang.). Obie wady prowadzą do szmeru o charakterze wyrzutowym, słyszalnego w środkowej fazie skurczu, kiedy wyrzutowa objętość i szybkość płynącej krwi są maksymalne. Szmery te często są tym głośniejsze, im cięższe jest zwężenie. Szmer powodowany przez SAS często promieniuje i jest słyszalny nad koniuszkiem serca po lewej stronie klatki piersiowej oraz nad dogłowową częścią po prawej stronie klatki piersiowej. Niekiedy może być również słyszalny nad tętnicami szyjnymi w okolicy tchawicy po obu jej stronach. W przypadku zwężenia tętnicy płucnej szmer może promieniować na dogłowową część prawej strony klatki piersiowej, rzadziej może być słyszalny po obu stronach mostka w dogłowowej części klatki piersiowej. Charakterystyczny jest kształt crescendo-decrescendo, czyli szmer stopniowo staje się głośniejszy, a potem stopniowo cichnie (6, 12).

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD – ventricular septal defect, ang.) często powoduje bardzo głośny szmer z prawej strony w przedniej części klatki piersiowej. Ponieważ przepływ krwi jest spowodowany dużą różnicą ciśnień między lewą a prawą komorą, strumień przepływający przez ubytek szybko osiąga stan maksymalny. Powoduje to wystąpienie holosystolicznego szmeru o kształcie plateau (jego głośność przez cały skurcz jest jednakowa) (2, 6, 12).

Przetrwały przewód tętniczy (PDA – patent ductus arteriosus, ang.) powoduje wystąpienie tzw. szmeru maszynowego. Jest to głośny szmer ciągły, występujący przez cały cykl pracy serca. Najintensywniejszy staje się w okolicy II tonu serca, cichnie podczas rozkurczu i ponownie staje się głośniejszy podczas skurczu. Najlepiej słyszalny jest w okolicy lewej przedsercowej, w okolicy pachowej, u podstawy serca. Przez swoją lokalizację szmer ten może być pominięty, gdy osłuchiwany jest tylko koniuszek serca (2, 6, 12).