Szmery sercowe – czy to takie łatwe?

Utrudnienia związane z oceną szmerów sercowych (pułapki w badaniu klinicznym)

Choć szmery sercowe są zwykle utożsamiane z chorobą serca, nie zawsze tak jest. U psów i kotów mogą także występować szmery czynnościowe, do których zalicza się szmery fizjologiczne i niewinne. Są to zwykle szmery ciche (od 1/6 do 3/6), od wczesno- do środkowoskurczowych, o wysokiej częstotliwości, czyli słyszalne częścią głowicy z membraną. Szmery fizjologiczne występują na skutek zmniejszenia lepkości krwi lub szybszego jej przepływu. Turbulentny przepływ krwi może wynikać z niedokrwistości, gorączki, nadczynności tarczycy, obwodowych połączeń tętniczo-żylnych, hipoproteinemii, tzw. serca sportowca – u wysportowanych osobników, ciężkiej bradykardii lub nadmiernego pobudzenia układu współczulnego (13).

Szmery niewinne, mogące wystąpić u szczeniąt i kociąt (zwykle zanikają do 4.-6. miesiąca), są głównie związane z większą objętością wyrzutową w stosunku do wielkości dużych naczyń krwionośnych (w porównaniu z dorosłymi osobnikami). Dodatkowo stres związany z wizytą w gabinecie może potęgować obraz ze względu na przyspieszoną akcję serca (3, 6). Zwykle są to ciche szmery (nie przekraczają nasilenia 3/6), dlatego gdy występuje szmer o nasileniu większym niż 3/6 u młodych zwierząt, bardzo prawdopodobna jest wada wrodzona. Łagodne zwężenie aorty często może być mylone ze szmerem niewinnym/fizjologicznym, ponieważ wada ta, jak już wspomniano, nasila się wraz z wiekiem, zatem w młodszym wieku szmer może być cichy (2, 6, 11, 12, 13).

Często głośność szmeru bezpośrednio koreluje ze stopniem zaawansowania choroby. Tak jest przy przewlekłej zwyrodnieniowej chorobie zastawki dwudzielnej, zwężeniu aorty i tętnicy płucnej (1, 7, 9). W badaniu na psach rasy cavalier king charles spaniel wykazano, że szmer 2/6 lub cichszy obserwowano przy łagodnej postaci niedomykalności zastawki dwudzielnej, natomiast szmer 5/6 lub głośniejszy był związany z ciężkimi przypadkami (5), co pokrywa się z badaniami przeprowadzonymi wcześniej na ludziach. Znaczne zwężenie aorty lub tętnicy płucnej przeważnie powoduje głośniejszy szmer (3/6 do 5/6) niż zwężenie niewielkiego stopnia (do 3/6). Ze względu na to, że zwężenie aorty przez pierwsze półtora roku życia może się pogłębiać, szmer w tym okresie może stawać się głośniejszy. Charakterystyczny jest także głośniejszy szmer podczas wysiłku, gdy zwiększa się objętość wyrzutowa serca.

Tej zasady nie można przypisać innym chorobom. Często u pacjentów z zaawansowaną kardiomiopatią rozstrzeniową (DCM – dilated cardiomyopathy, ang.), mimo że szmer jest powodowany niedomykalnością zastawki dwudzielnej, jest on cichy lub nawet nieuchwytny. Wynika to z niewielkiej fali zwrotnej z centralnie umiejscowionym strumieniem krwi w powiększonym lewym przedsionku. Fala zwrotna jest umiejscowiona centralnie, ponieważ nie wynika ze zmian organicznych płatków zastawek, lecz jest spowodowana rozszerzeniem aparatu zastawkowego (2, 6).

W przypadku patologicznych przepływów w sercu, np. w ubytku przegrody międzykomorowej lub przetrwałym przewodzie tętniczym, głośność szmeru jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia nasilenia choroby. W tych przypadkach im mniejszy ubytek/średnica przewodu, tym większa różnica ciśnienia krwi przepływającej, co skutkuje większą turbulencją, a co za tym idzie – głośniejszym szmerem (3, 6). Analogicznie, bardzo duży ubytek/średnica przewodu może nie powodować szmeru, ponieważ nie ma istotnego oporu dla płynącej krwi z lewej do prawej komory lub z aorty do tętnicy płucnej. Ponadto może dojść do wyrównania ciśnień pomiędzy jamami serca i początkowo zatrzymania przecieku, a na dalszym etapie do zmiany kierunku z lewo-prawego na prawo-lewy. Na przykład ciężka wada PDA (szmer maszynowy w okolicy przedsercowej) prowadzi do przeładowania objętościowego lewej komory, co skutkuje nadciśnieniem płucnym i w efekcie zwiększeniem ciśnienia w prawej komorze (i tętnicy płucnej). Wtedy z czasem szmer staje się coraz cichszy. Dochodzi do wyrównania ciśnień między krążeniem małym a dużym, co skutkuje zaniknięciem szmeru, i w dalszym etapie do zmiany kierunku przepływu na prawo-lewy i ponownym pojawieniem się szmeru.

Przy ubytku przegrody międzykomorowej zwykle zauważamy głośny szmer związany z małym lub średnim ubytkiem. W obu tych przypadkach występuje duży opór dla płynącej krwi z istotną różnicą ciśnień pomiędzy lewą a prawą komorą (prawidłowe ciśnienie skurczowe lewej komory to 110-150 mmHg, prawej komory – 15-25 mmHg). Analogiczne zmiany ciśnień mogą występować w przebiegu dużego ubytku przegrody międzykomorowej, który daje cichy szmer sercowy, prowadząc do zmiany kierunku przecieku (zespołu Eisenmengera). Zwierzęta z dużym ubytkiem są jednak rzadkością w naszych gabinetach ponieważ najczęściej padają tuż po porodzie (6, 12, 13).

Nie każda wada serca daje wyraźne szmery sercowe. Na przykład w przypadku ubytku przegrody międzyprzedsionkowej przepływ krwi nie powoduje wyraźnego szmeru sercowego, ponieważ ciśnienia w obu przedsionkach są zbliżone (lewy przedsionek 4-12 mmHg, prawy przedsionek 0-5 mmHg). Jedynie w przypadku dużego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej możemy zauważyć szmer, który jest „miękki” u podstawy serca i występuje podczas skurczu. Wynika on z przeciążenia objętościowego prawej komory, co prowadzi do turbulentnego przepływu krwi przez tętnicę płucną (tzw. względne zwężenie drogi odpływu z prawej komory). Dodatkowo słyszalny może być rozdwojony drugi ton serca, ponieważ zastawka tętnicy płucnej zamyka się później niż zastawka aorty (również na skutek większej objętości krwi w prawej komorze) (6, 11).

Stłumienie tonów serca (w efekcie nie słychać także szmerów) jest związane z przeszkodą występującą w klatce piersiowej, przez co fala akustyczna nie może być bezpośrednio przekazywana do ściany klatki piersiowej. Najczęściej jest wynikiem obecności płynu w jamie klatki piersiowej lub worku osierdziowym. Jednostronne stłumienie może być wynikiem także na przykład rozrostu nowotworowego na terenie klatki piersiowej. Oczywiście może to być też spowodowane otyłością pacjenta lub specyficzną budową ciała.

Nie tylko głośność szmeru może przysparzać trudności – także umiejscowienie może czasem wprowadzić lekarza w błąd. Zdarza się bowiem, że płatki zastawki dwudzielnej przy jej niedomykalności układają się w taki sposób, że powodują wystąpienie fali zwrotnej skierowanej w stronę przegrody międzyprzedsionkowej, co skutkuje wystąpieniem szmeru, który jest lepiej słyszalny po prawej stronie klatki piersiowej. Analogicznie zastawka trójdzielna może też powodować falę zwrotną skierowaną na przegrodę i wtedy szmer jest lepiej słyszalny z lewej strony.

Ostatnie badania autorek wykazały (materiały przyjęte do publikacji), że brak szmerów sercowych nie zawsze jest związany z brakiem zmian w sercu. Nawet ponad 30% psów bez szmerów sercowych miało niedomykalność zastawki dwudzielnej związaną z początkowymi zmianami przewlekłej zwyrodnieniowej choroby zastawki dwudzielnej.

Koty stanowią wyjątkową trudność w diagnostyce kardiologicznej. U tego gatunku zmiany osłuchowe nie zawsze są typowe. Często bowiem przy bardzo nasilonej kardiomiopatii przerostowej (HCM – hypertrophy cardiomyopathy, ang.) – jednej z częściej występujących chorób serca u kotów, lub restrykcyjnej (RCM – restrictive cardiomyopathy, ang.) obecny jest cichy szmer (8). Jest on często związany z dynamicznym zwężeniem odpływu z lewej komory na skutek tzw. SAM (skurczowy ruch płatka zastawki mitralnej do przodu) lub przeszkody ze strony przerośniętej przegrody międzykomorowej w okolicy podzastawkowej. Szmer ten może być praktycznie niesłyszalny przy wolnej pracy serca i nasilać się wraz ze wzrostem napięcia układu współczulnego. Szmer przy HCM może także być powodowany przez niedomykalność zastawki dwudzielnej wtórną do przeciążenia ciśnieniowego lewej komory. Ponieważ są to zwykle ciche szmery, mogą być mylone ze szmerami oddechowymi u niesfornych kotów. Dlatego przy badaniu tego gatunku wymagany jest duży spokój i cierpliwość. Dodatkowo trzeba podkreślić, że koty z chorobami prowadzącymi do nadciśnienia również mogą mieć szmery sercowe lub dodatkowe tony (tzw. rytm cwałowy), np. w przebiegu nadczynności tarczycy albo przewlekłej niewydolności nerek – częstych chorób kotów w starszym wieku.

Badania dowiodły także, że niektóre zdrowe koty mają szmery sercowe bez znanej przyczyny. U części z nich wykazano turbulentny przepływ krwi w okolicy odpływu z prawej komory (tzw. dynamiczne zwężenie drogi odpływu z prawej komory), nie wykazano jednak związku pomiędzy tym faktem a jakąkolwiek chorobą (10). Ponieważ jest to także zwężenie dynamiczne, wzrost częstotliwości akcji serca skutkuje często głośniejszym szmerem.

Osłuchiwanie serca jest podstawą badania kardiologicznego. Na tej podstawie często ustalamy już wstępne rozpoznanie. Istotne jest zrozumienie procesów patofizjologicznych układu sercowo-naczyniowego oraz naszych ograniczeń zmysłu słuchu i techniki badania, ponieważ pozwoli nam to dążyć do najlepszych wyników diagnostycznych, a co za tym idzie – dobierać odpowiednie dalsze badania diagnostyczne.