11/05/2018
W uściśleniu rozpoznania przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza o przebiegu ostrym, pomocna jest przezskórna biopsja cienkoigłowa, umożliwiająca pobranie materiału i wykonanie badania histopatologicznego oraz bakteriologicznego. Należy jednak pamiętać o wspominanym przez niektórych autorów ryzyku powikłania w postaci żółciopochodnego zapalenia otrzewnej.
Dalszym etapem ostrego zapalenia układu żółciowego, rzadko występującym u zwierząt, może być martwica ściany pęcherzyka i perforacja doprowadzająca do zapalenia otrzewnej. Ściana i światło są wówczas w dużym stopniu nieregularne, w „loży” pęcherzyka występuje płyn o cechach zapalnych, a towarzyszą temu objawy kliniczne ostrego zapalenia.
Ryc. 3. Pęknięcie pęcherzyka żółciowego psa. Widoczne nieregularne struktury w loży pęcherzyka, odpowiadające jego pofałdowanej, zmienionej ścianie. Widoczny także płyn w loży poza światłem pęcherzyka.
Pęknięcie pęcherzyka lub dróg żółciowych częściej może nastąpić w wyniku urazów jamy brzusznej albo w przebiegu procesu nowotworowego samego układu bądź naciekającego z okolicznych tkanek (ryc. 3). Innym powodem pęknięcia struktur układu żółciowego może być perforacja torbieli żółciowej. Z uwagi na fakt, że – jak wspomniano – konsekwencje wydostania się żółci do jamy otrzewnej są poważne, w przypadku wykrycia torbieli wątroby, nawet bez procesu zapalnego, zawsze konieczne jest ich monitorowanie, by uniknąć tego ryzyka. Oczywiście nie każda torbiel wątroby jest torbielą żółciową, można to jednak stwierdzić dopiero po wykonaniu biopsji, ewentualnie trudniej dostępnej scyntygrafii.
Ryc. 4. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego kota. Widoczna zgrubiała ściana, nieco zwiększona ilość zagęszczeń oraz zgrubienia ściany mogące odpowiadać formującym się polipom.
Ryc. 5. Złogi mineralne w świetle pęcherzyka żółciowego psa. Widoczne liczne złogi mineralne dające charakterystyczny stożek cienia akustycznego.
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego zazwyczaj nie powoduje wyraźnych objawów klinicznych. W obrazie ultrasonograficznym, poza hiperechogenną przebudową i zgrubieniem ściany, uwidacznia się nagromadzenie znaczniejszej ilości zagęszczeń w świetle, często z obecnością pewnej ilości śluzu przesycającego zagęszczenia, niekiedy oblepiającego powierzchnię ściany od wewnątrz i ograniczającego ruchomość zawartości (ryc. 4). Zagęszczenia mogą występować także w obrębie poszerzonych przewodów wyprowadzających, a czasem wypełniać całe światło pęcherzyka, tworząc wrażenie zmiany litej w miąższu wątroby. Mogą również formować większe ruchome konglomeraty. Z czasem echogenność osadu może ulegać podwyższeniu, aż do powstawania typowych kamieni żółciowych. W obrazie ultrasonograficznym mają one charakterystyczny wygląd tworów hiperechogennych, nieprzepuszczalnych dla wiązki, zwykle ruchomych, z wyraźnym stożkiem cienia akustycznego, choć przy złogach niewielkich rozmiarów i o mniejszym stopniu wysycenia może on nie występować (ryc. 5).
Ryc. 6. Złogi mineralne w przewodzie żółciowym psa jako przyczyna niedrożności. Widoczne poszerzone przewody żółciowe, w dolnej części obrazu złóg mineralny z charakterystycznym stożkiem cienia akustycznego.
Dość często spotykane złogi mineralne nie zawsze doprowadzają do poważnych procesów patologicznych, a są raczej, jak opisano, wynikiem przewlekłego procesu zapalnego. Stosunkowo rzadko stwierdza się także wywołaną nimi niedrożność układu żółciowego (ryc. 6).
Przy bardziej rozległym przewlekłym procesie zapalnym układu żółciowego drobne złogi mineralne lub mineralizacje przyścienne mogą występować także w przewodach żółciowych wewnątrzpłatowych, nie doprowadzają one jednak zwykle do niedrożności. W obrazie uwidaczniają się jako ogniska mineralizacji wewnątrzpłatowych o różnych, zazwyczaj niewielkich rozmiarach. Można je dość często zaobserwować u kotów.
Przy bardziej długotrwałym przewlekłym procesie zapalnym dochodzi do dalszego grubienia i przebudowy ściany pęcherzyka, aż do formowania polipów zapalnych, dość często występujących u psów, rzadziej zaś u kotów. W obrazie ultrasonograficznym uwidaczniają się one jako pojedyncze lub mnogie twory – wpuklone do światła fałdy, zwykle kilkumilimetrowe, o echogenności i strukturze jak przyległa zmieniona ściana, o nieco nieregularnej powierzchni. Ich kliniczne znaczenie związane jest z nasileniem ich występowania oraz umiejscowieniem. Te leżące w obrębie szyjki pęcherzyka mogą z czasem powodować ograniczenie drożności i zaburzenia opróżniania pęcherzyka. Przy masywnym zapaleniu polipowatym może zachodzić konieczność usunięcia pęcherzyka.
Długotrwałe zapalenie przewlekłe może także doprowadzać do wtórnego zwłóknienia ściany pęcherzyka i utraty jej elastyczności, co może skutkować osłabionym jego wypełnianiem, aż do całkowitego zamknięcia światła. Pęcherzyk przestaje wówczas pełnić rolę zbiornika żółci, a ultrasonograficznie może być trudniejszy do znalezienia, zwłaszcza w obrębie zmienionego miąższu wątrobowego. Ma on wówczas wygląd hiperechogennych, mniej lub bardziej równoległych linii odpowiadających zmienionej ścianie, nieprzedzielonej pasmem płynowym.
Do zamknięcia światła pęcherzyka może także dochodzić w przebiegu przewlekłego zapalenia śluzowego pęcherzyka, kiedy ściany są zlepione stwardniałym, nieelastycznym śluzem. W okolicy przyszyjkowej można wówczas czasem uwidocznić niewielkie pozostałości światła w postaci przestrzeni prawidłowo wypełnionej żółcią.
U psów, a sporadycznie u kotów, może wystąpić tzw. pęcherzyk śluzowaty, czyli mucocele (gallbladder mucocele – GBM), czasem nazywany śluzowatym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Niektórzy autorzy opisują je jako rodzaj ostrego zapalenia pęcherzyka, jednak – choć może się ono zdarzyć – znacznie częściej spotyka się obraz typowy dla tej jednostki bez objawów ostrego zapalenia. Wielu autorów w ogóle nie uważa tego procesu za zapalny i mówi o nim jako o niezapalnym stanie patologicznego gromadzenia się żółci.
Przyczyny występowania tej jednostki są – podobnie jak u ludzi – nieznane. Pewną rolę odgrywają tu czynniki genetyczne, gdyż stwierdza się predyspozycję rasową u owczarków szetlandzkich, sznaucerów miniaturowych i cocker spanieli.
Ryc. 7. Śluzowate zapalenie pęcherzyka żółciowego psa. Widoczny gwiaździsty konglomerat zagęszczeń śluzowych, tzw. mucocele.
W obrazie ultrasonograficznym światło pęcherzyka żółciowego wypełnione jest obficie zagęszczeniami, tak przesyconymi pasmami śluzowymi, że są zupełnie nieruchome, a czasem przyjmują charakterystyczny gwiaździsty wzór zawartości, choć może występować także układ nieregularny (ryc. 7). Leczenie jest długotrwałe i trudne, wymaga kontrolowania dynamiki procesu, a przy stanie ostrym – zabiegu chirurgicznego.
Należy odróżnić pęcherzyk śluzowaty od występowania niewielkiej ilości śluzu przyściennego, regularnego, delikatnie przesycającego osad żółciowy, nie tworzącego pasm. Choć taki obraz nie musi doprowadzać do formowania typowego konglomeratu śluzowego, wskazana jest kontrola w celu oceny ewentualnego nasilania się gromadzenia zawartości śluzowej i przyjmowania przez nią bardziej zbitego charakteru.
