Objawy kliniczne
Należy zaznaczyć, że zdecydowana większość zarażeń wśród zwierząt towarzyszących przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Postać objawowa toksoplazmozy występuje znacznie częściej u kotów niż u psów, dla których bardziej swoistą inwazją jest neosporoza. To, czy wystąpi kliniczna postać toksoplazmozy, zależy zarówno od żywiciela, jak i od szczepu T. gondii. Niektóre genotypy wydają się bardziej patogenne dla poszczególnych żywicieli, mogą również cechować się większym tropizmem tkankowym, na przykład predysponując zarażone nimi zwierzęta do chorób oczu. Większość przypadków klinicznych zarażeń T. gondii dotyczy zwierząt z obniżoną odpornością, w następstwie współistniejących infekcji i inwazji albo wskutek długotrwałej terapii glikokortykosteroidami.
U kotów najcięższym przebiegiem charakteryzuje się postać wrodzona toksoplazmozy, podczas której często rozwija się zapalenie wątroby lub dróg żółciowych, zapalenie płuc, zapalenie mózgu. Przypadkom tym towarzyszy wodobrzusze, posmutnienie i duszności. Wśród kociąt, u których wystąpią ciężkie objawy ze strony układu oddechowego lub neurologiczne, inwazja szybko może zakończyć się śmiercią. U osobników z nabytą toksoplazmozą można zaobserwować szereg nieswoistych objawów klinicznych uzależnionych od lokalizacji pasożyta. Postać jelitowa rozwija się u zaledwie 10-20% zarażonych kotów, a chorobie towarzyszą typowe dla kokcydiozy objawy zapalenia jelit ze współtowarzyszącą biegunką.
W przebiegu uogólnionej toksoplazmozy głównym objawem jest zapalenie płuc, które może rozwinąć się w zespół ostrej niewydolności oddechowej i wstrząs septyczny. U części zwierząt występuje ostre i wieloogniskowe martwicowe zapalenie wątroby wraz z rozrostowym zapaleniem dróg żółciowych, powiększenie okolicznych węzłów chłonnych oraz śledziony. U osobników z immunosupresją pojawiają się objawy skórne – guzki i owrzodzenia. Nie do rzadkości należą pierwotne lub reaktywne objawy neurologiczne (zaburzenia koordynacji, niedowłady, porażenia, przeczulica skórna) związane z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem mózgu, rdzenia kręgowego albo nerwów obwodowych. Odnotowano także przypadki zapalenia mięśnia sercowego ze zmianami echokardiograficznymi lub zapalenie pęcherza moczowego. U części osobników bez wieloukładowych objawów klinicznych choroby spotykana jest postać oczna toksoplazmozy, która może objawiać się zapaleniem przedniego lub tylnego odcinka błony naczyniowej oka, tęczówki i siatkówki. Częstymi objawami zapalenia błony naczyniowej oka są: osad rogówkowy, zwichnięcie soczewki, jaskra i odwarstwienie siatkówki (2, 4, 8, 9).
U psów dominują zaburzenia neurologiczne, takie jak drgawki, niezborność, niedowłady i porażenia nerwów czaszkowych. U części osobników obserwuje się porażenie dwu- lub czterokończynowe, nadwrażliwość na hałas, zapalenie mięśni, które objawia się nieprawidłowym chodem, zanikiem mięśni i sztywnością. Konsekwencją inwazji są też choroby oczu – zapalenie spojówek, zapalenie przedniej błony naczyniowej oka i siatkówki bądź innych struktur gałki ocznej. Dermatologiczna postać toksoplazmozy psów na ogół związana jest z immunosupresją po leczeniu kortykosteroidami. Zmiany charakteryzują się rumieniowymi guzkami naskórka, ropno-ziarniakowym i martwiczym zapaleniem skóry oraz zapaleniem tkanki podskórnej, któremu może towarzyszyć wieloogniskowe zapalenie naczyń (2, 8, 9).
Diagnostyka
Złożony obraz toksoplazmozy u kotów i psów sprawia, że zarówno diagnostyka, jak i interpretacja wyników często wymagają od lekarza praktyka wielotorowego podejścia. W celu identyfikacji T. gondii wykorzystuje się metody bezpośrednie, umożliwiające wykrycie pasożyta lub jego materiału genetycznego, oraz metody pośrednie – wykrywające przeciwciała, odgrywające obecnie podstawową rolę.
Badania bezpośrednie to między innymi badanie parazytologiczne kału. Pozwala ono wykryć wyłącznie fazę jelitową inwazji, występującą tylko u żywicieli ostatecznych – kotowatych, głównie poprzez zastosowanie metod flotacyjnych. Należy jednak pamiętać o ograniczonym okresie wydalania oocyst przez zarażone zwierzęta (zazwyczaj młode osobniki, polujące lub żywione surowym mięsem). Ponadto ze względu na znaczne podobieństwo morfologiczne oocyst T. gondii i Hammondia hammondi wynik dodatni powinien być potwierdzony metodą PCR. Techniki molekularne pozwalające wykryć DNA pasożyta mogą być zastosowane do stwierdzania cyst tkankowych i tachyzoitów w płynach ustrojowych. W tym celu wykorzystywane są również metody histologiczne i cytologiczne.
Badania pośrednie polegają na wykrywaniu przeciwciał różnych klas we krwi lub płynach ustrojowych. Wykorzystywane w tym celu badania serologiczne obejmują różne metody laboratoryjne charakteryzujące się wysoką czułością i swoistością. W zależności od laboratorium używane są następujące testy: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA – wykrywanie swoistych przeciwciał antytoksoplazma za pomocą odczytu kolorymetrycznego), Immuno-Fluorscent Assay (IFA – wykrywanie swoistych przeciwciał antytoksoplazma za pomocą odczytu z użyciem mikroskopu fluorescencyjnego), Sabin-Feldman Dye Test (SFDT – do oznaczenia stężenia ogólnego przeciwciał), Enzyme-Linked Fluorescent Assay (ELFA – wykrywanie swoistych przeciwciał antytoksoplazma za pomocą odczytu fluorescencyjnego), Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA – test oparty na aglutynacji z odczytem wizualnym).
Bez wątpienia największe znaczenie kliniczne zarówno w przypadku żywicieli pośrednich, jak i ostatecznych ma serodiagnostyka toksoplazmozy. W Polsce u psów i kotów najczęściej stosowane są immunoenzymatyczne testy ELISA do wykrywania przeciwciał klas IgM, IgG i IgA. W rzeczywistości jednak miano przeciwciał IgA zwykle mierzy się jedynie do celów naukowych. W interpretacji wyników serologicznych należy uwzględnić znaczną prewalencję utajonej/przewlekłej/bezobjawowej postaci toksoplazmozy wśród zwierząt. Dlatego pod uwagę bierze się zarówno miano IgM/IgG, jak i różnice w mianie przeciwciał w skorelowanych próbkach surowicy pobranych w odstępie 2-4 tygodni. Ponadto decyzja o ewentualnym wdrożeniu leczenia powinna być podjęta z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta i wyników badań dodatkowych, w tym biochemicznych krwi (zmiany zapalne wątroby i dróg żółciowych), obrazowych, w tym RTG, USG, tomografii komputerowej (zmiany zapalne układu oddechowego, wątroby, OUN), histologicznych i cytologicznych (zmiany dermatologiczne), a także wyniku PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego (postać nerwowa) i badań okulistycznych (postać oczna) (1, 7, 16).
Serodiagnostyka – przeciwciała IgM przeciwko T. gondii
Przeciwciała klasy IgM pojawiają się w surowicy kotów w ciągu 2-4 tygodni po pierwotnym zarażeniu, po czym ich miano opada dość szybko, aż do ich zaniku po około 16 tygodniach od początku inwazji. Obecność przeciwciał klasy IgM (miano ≥ 64) najczęściej stwierdza się we wczesnym stadium inwazji. U zwierząt ze współistniejącym zakażeniem FIV, a także przy toksoplazmozie ocznej obserwuje się jednak wydłużony okres obecności IgM w surowicy – powyżej 16 tygodni. Wykazano również ponowny wzrost miana przeciwciał IgM u części kotów z utajoną/przewlekłą toksoplazmozą, który najczęściej był następstwem spadku odporności. Co istotne, obecność przeciwciał klasy IgM nie jest jednoznaczna z wydalaniem oocyst przez kota. U części osobników w przebiegu toksoplazmozy skórnej lub ocznej wynik testu ELISA w kierunku IgM daje wynik ujemny. Może to dotyczyć nawet 20% przypadków zarażeń kotów T. gondii. Przypadki z mianem IgM ≥ 256 występują u zwierząt z objawami klinicznymi toksoplazmozy (zaburzenia neurologiczne, zapalenie płuc). Uznaje się, że badania serologiczne w kierunku toksoplazmy, zwłaszcza dotyczące IgM, nie powinny opierać się na jednorazowym pomiarze miana przeciwciał, lecz określać dynamikę ich zmian w czasie. Przy podejrzeniu zarażenia T. gondii miano przeciwciał należy oceniać co 3-4 tygodnie, przy czym odstępy zależą od stosowanej metody oznaczania. Badania powinny być wykonywane w tym samym laboratorium przy zastosowaniu tej samej metody. Zazwyczaj miana świadczą o aktywnym zarażeniu.
Serodiagnostyka – przeciwciała IgG przeciwko T. gondii
Wykrywalne testem ELISA przeciwciała klasy IgG pojawiają się w surowicy po trzech tygodniach od zarażenia, a ich miano narasta w ciągu 6-8 tygodni, po czym powoli opada w ciągu miesięcy lub lat. Uzyskanie pojedynczego dodatniego wyniku z wysokim mianem IgG niekoniecznie sugeruje niedawną/aktywną inwazję. Dopiero rosnące miano (wzrastające 4-krotnie) w odstępie 2-4 tygodni sugeruje aktywną/ostrą postać. Należy jednak pamiętać, że w przypadku bardzo wysokich wartości – szczytowych IgG – wzrost miana może nie wystąpić nawet w przypadku ostrej/klinicznej toksoplazmozy. Zauważono również, że u nieznacznej części kotów w przebiegu ostrej toksoplazmozy przeciwciała IgG mogą być niewykrywalne testem ELISA (1, 4, 5, 7, 17).
Leczenie
Należy podkreślić, że leczenie toksoplazmozy u zwierząt towarzyszących jest długotrwałe i rzadko bywa skuteczne, szczególnie gdy dotyczy nasilonych objawów neurologicznych. We wczesnym etapie choroby, a także przy zmianach dermatologicznych niepowikłanych objawami ogólnymi rokowanie jest bardziej pomyślne. Leczenie klinicznej toksoplazmozy u kotów i psów polega na stosowaniu chlorowodorku klindamycyny (10-12 mg/kg doustnie co 12 godzin) przez cztery tygodnie lub kombinacji trimetoprimu i sulfonamidu (15 mg/kg doustnie co 12 godzin) przez cztery tygodnie. Alternatywnie u kotów stosowano z powodzeniem azytromycynę (10 mg/kg doustnie co 24 godziny), lecz optymalny czas trwania leczenia nie jest do końca znany. Podane chemioterapeutyki ograniczają namnażanie tachyzoitów, natomiast w znikomym stopniu działają na bradyzoity, dlatego mają zastosowanie przede wszystkim w leczeniu ostrej klinicznej postaci toksoplazmozy.
W przypadku pozytywnej odpowiedzi na jeden z wymienionych wyżej chemioterapeutyków leczenie należy w miarę możliwości kontynuować przez cztery tygodnie (nawroty objawów klinicznych obserwowano częściej u zwierząt, u których leczenie przerwano przed 4. tygodniem). W przypadku słabej odpowiedzi na leczenie po pierwszych siedmiu dniach należy rozważyć zastosowanie leku alternatywnego, ponieważ u przeważającej części kotów i psów większość objawów klinicznych toksoplazmozy zacznie ustępować po pierwszym tygodniu skutecznego leczenia.
Zwierzęta z ogólnoustrojowymi objawami klinicznymi toksoplazmozy, takimi jak gorączka lub ból mięśni oraz zapalenie błony naczyniowej oka, powinno się leczyć lekami przeciw toksoplazmie w połączeniu z kortykosteroidami stosowanymi miejscowo, doustnie lub pozajelitowo, aby uniknąć wtórnego zwichnięcia soczewki i jaskry. W przypadkach zapalenia błony naczyniowej oka, lecz bez objawów ogólnych glikokortykosteroidy mogą być podawane wyłącznie miejscowo w postaci kropli do oczu. Zestawienie powyższych schematów leczenia klinicznej toksoplazmozy przedstawiono w tab. I (2, 7, 8).
