01/06/2017
„Możesz myśleć, że się mylę, ale to nie jest powód, żeby przestać myśleć.”
Sokrates
Jak nauczyć się ultrasonografii praktycznie? To pytanie zadaje sobie wielu lekarzy i studentów ostatnich lat weterynarii. Uproszczona wersja odpowiedzi brzmi: „Dużo ćwiczyć!”. Nic nie zastąpi praktycznej nauki badania ultrasonograficznego. Ale wiedza teoretyczna też jest potrzebna, najpierw po to, żeby świadomie operować sondą w trakcie badania i rozumieć zasady powstawania obrazu, potem – żeby na bazie uzyskanej wiedzy praktycznej tworzyć nową nadbudowę teoretyczną, pogłębiać ją praktyką, i tak dalej. Jest to niekończący się łańcuch przeplatania wiedzy teoretycznej praktyczną.
Jako nauczyciel akademicki mam za sobą wiele godzin zajęć teoretycznych i praktycznych ze studentami i lekarzami weterynarii, i przyznam, że jest to jedna z przyjemniejszych rzeczy, jakie robię w życiu zawodowym. Uczenie daje mnóstwo satysfakcji, a jednym z najlepszych momentów w mojej pracy jest moment „acha!”, czyli głos ucznia, który doznaje olśnienia przeniesienia wiedzy teoretycznej na praktyczną. Każdy z nas pamięta takie momenty. Zdobywanie jakiejkolwiek umiejętności lekarskiej przebiega przez ten etap, gdy naładowani wiedzą teoretyczną, przekraczamy pewien próg poznania. Może to być pierwsza udana próba przeprowadzona na zajęciach na uczelni, a może jest to pierwszy zabieg przeprowadzony wspólnie z naszym nauczycielem, może też samodzielnie poznajemy ten zawsze dający wiele satysfakcji moment „acha”.
Z obserwacji, jakie poczyniłem w trakcie prowadzenia zajęć, wyłania się kilka ważnych punktów w praktycznej nauce ultrasonografii, którymi chciałem się podzielić. Niewątpliwie przyczynkiem do powstania tego artykułu była również lektura esejów pani dr Allison Zwingenberger, diplomate ECVDI, zamieszczonych w Internecie na stronie www.veterinaryradiology.net, którą polecam wszystkim, którzy interesują się weterynaryjną diagnostyką obrazową.
Moment „acha” oznacza w tym wypadku zrozumienie informacji przyswojonych z wykładów albo z lektury podręcznika anatomii w trakcie praktycznej nauki ultrasonografii. Wielu lekarzy odbywało zajęcia z anatomii opisowej bardzo dawno temu i część nabytej wówczas wiedzy zatarła się z czasem. To nie jest żadna ujma, jeżeli przyznamy się do słabej znajomości anatomii. Ja również często muszę uzupełniać luki w pamięci, odświeżając sobie co jakiś czas zadany temat. Wertowanie atlasów i podręczników anatomicznych jest bez sensu, najlepiej utrwala się wiedza zdobywana „przy okazji” analizowanego przypadku. Przykład? Bardzo proszę. Widząc biegnący w lewym śródbrzuszu od nerki do dogrzbietowej części pęcherza moczowego cylindryczny przewód wypełniony bezechowym płynem, większość lekarzy w pierwszej kolejności rozpatruje patologię lewego rogu macicy. Tymczasem, mając w ręku atlas anatomiczny, muszę wziąć pod uwagę wszystkie możliwe rurowe struktury tej okolicy. I tu następuje pierwsze „acha”, czyli to może być nie tylko lewy róg macicy, ale również lewy megaureter lub okrężnica zstępująca w nadostrej biegunce. Nie muszę dodawać, że elementem różnicującym jest w tym przypadku przede wszystkim motoryka.
W nauce ultrasonografii należy mieć w głowie przestrzenny obraz anatomiczny badanej części ciała i przewidywać, jakie narządy i w jakiej kolejności będą widoczne z aktualnego dojścia. Warto mieć pod ręką atlas i podglądać schematy anatomiczne w trakcie badania, zwłaszcza jeżeli badane jest zwierzę egzotyczne, o którym najczęściej mamy bardzo mgliste pojęcie anatomiczne. Należy również pamiętać, że wiele narządów pozornie mało istotnych z diagnostycznego punktu widzenia, dzięki swojej stałej lokalizacji jest wspaniałym drogowskazem, który pozwala na szybkie orientowanie się w przestrzeni. W jamie brzusznej takimi punktami odniesienia są: okrężnica, aorta i żyła główna doogonowa, kręgosłup, żebra, przepona, żołądek. Jako przykład niech posłuży przypadek pewnej studentki, która próbowała bezskutecznie znaleźć prostatę u psa, poszukując jej za pęcherzem w skanach strzałkowych. W takim wypadku łatwo ominąć prostatę, jeżeli sonda została ustawiona nie w osi pęcherza, ale przyosiowo. O wiele łatwiej można znaleźć gruczoł krokowy, posługując się pęcherzem i prostnicą jako punktami odniesienia w przekrojach poprzecznych. Prosty zabieg wykorzystania dwóch narządów do znalezienia trzeciego.
Ze znajomością anatomii wiąże się jeszcze jedna istotna cecha nauczania ultrasonografii. Badając pacjenta leżącego na grzbiecie, wielu początkujących ultrasonografistów nie zdaje sobie sprawy, że kieruje sondę bardziej przyśrodkowo, niż wynika to z topografii. Stąd częste niepowodzenia w pierwszych próbach znalezienia narządów jamy brzusznej, ponieważ wiele z nich leży znacznie bardziej bocznie, niż się początkowo wydaje. Należą do nich nerki, jajniki, śledziona i prawy płat trzustki, który należy badać, przykładając sondę prawie stycznie do prawego śródbrzusza.
W posługiwaniu się sondą ultrasonograficzną należy przyjąć zasadę „jeden ruch na raz”. W badaniu ultrasonograficznym posługujemy się trzema typami ruchów sondą – przesuwaniem, przechylaniem (ruchy wachlarzowe) i rotacją. Obraz USG staje się niejasny, jeżeli wykonuje się te wszystkie ruchy na raz. Dla początkujących ultrasonografistów proponuję przyjęcie zasady: jeden ruch w jednym czasie. Należy najpierw znaleźć narząd (lub zmianę), przesuwając sondę w wybrany sposób bez poruszania ręki w nadgarstku. Poszukiwanie zwykle odbywa się na zasadzie regularnego, esowatego „skanowania” wybranej części brzucha. Po znalezieniu narządu należy skorygować ustawienie sondy w osi, na przykład nerki, poprzez rotację (sondę najlepiej trzymać trzema palcami, ruch rotacyjny bardziej przypomina wtedy strojenie radia), a następnie przechylać wachlarzowato sondę w jedną i w drugą stronę, co pozwala na uwidocznienie całego narządu. Potem obracamy sondę w przekrój poprzeczny i znów wykonujemy ruchy wachlarzowe. Na przykład, w dużym uproszczeniu, poszukując nadnercza, należy wyszukać „sztywnym nadgarstkiem” nerkę odpowiedniej strony i posuwając się przyśrodkowo i doczaszkowo, odnaleźć nadnercze. Po ustaleniu miejsca trzeba, obracając sondę, ustalić, jaki jest maksymalny przekrój strzałkowy tego gruczołu. Potem można delikatnie przechylać sondę w obie strony, „tnąc” nadnercze w obu płaszczyznach. W ten sposób można uniknąć zamieszania wynikającego z przypadkowych skanów narządów ciętych w różnych płaszczyznach.
Ryc. 1. Sposób poruszania sondy aparatu USG w trakcie badania. Obraz ultrasonograficzny jest wycinkowym przekrojem badanej struktury. Aby stworzyć sobie w głowie trójwymiarowy obraz, należy wykonywać ruchy, które pozwolą na uzyskanie kolejnych przekrojów. Zwykle przesuwanie sondy służy do przeszukiwania zadanego obszaru, ale może być również wykorzystane do oceny wybranego narządu. Ruch wachlarzowy jest inną opcją skanowania, często wykorzystywaną, gdy nie ma wiele miejsca do przesuwania sondy.
Badanie wybranego narządu ruchem wachlarzowym ma jeszcze jedną zaletę – umożliwia badanie z niewielkiej powierzchni badania (ryc. 1). Typowy przykład to wątroba, która jest najlepiej widoczna z obszaru za wyrostkiem mieczykowatym mostka. Zamiast przesuwać sondę wzdłuż łuku żebrowego, lepiej przechylać ją w lewo i w prawo z najdogodniejszego miejsca.
Posługiwanie się sondą wymusza nie tylko umiejętne jej poruszanie, ale również regulację siły nacisku. Jeśli sonda ma się zbliżyć do narządu, na przykład do wątroby, należy czasem użyć dość znacznej siły nacisku na powłoki brzuszne. Poza tym zwiększona siła nacisku spycha poza pole badania narządy, które są wypełnione gazem (żołądek, jelita). Jeśli jednak poszukiwane narządy znajdują się bardzo powierzchownie, na przykład śledziona, jajniki czy dwunastnica, lub jeśli narząd „zapada się” pod naciskiem, jak to ma miejsce w trakcie badania pęcherza moczowego albo żyły głównej doogonowej, należy nacisk zminimalizować. Regulacja siły nacisku umożliwia uzyskanie lepszych i bardziej jednoznacznych obrazów, ale również powoduje, że zwierzęta znacznie lepiej znoszą badanie, ponieważ powłoki brzuszne nie są maltretowane silnym ugniataniem. Ma to szczególne uzasadnienie w badaniu kotów i małych ssaków egzotycznych, gdzie sonda czasem powinna „muskać” powierzchnię skóry. Na jednym z kursów lekarz wykonywał ćwiczenie polegające na znalezieniu dwunastnicy. Wciskając zdecydowanie sondę w prawe śródbrzusze, nie mógł jej znaleźć. Zapytałem, czy mógłby poluzować nacisk, i natychmiast, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, w polu badania pojawił się jej charakterystyczny obraz, wraz z komentarzem lekarza – acha!
Umiejętność prawidłowego badania USG wymusza konieczność nauki obsługi panelu sterowniczego aparatu, czyli tak zwanej „guziczkologii”. Obsługa aparatu nie polega na ustawieniu parametrów na wstępie, a następnie pracy tylko ręką trzymającą sondę. Wielokrotnie widzę, że badający nie przejmują się pulpitem sterowniczym, zwracając uwagę jedynie na koordynację ruchu ręki trzymającej sondę z obrazem widocznym na monitorze. Tymczasem badanie USG wymusza dokonywanie ciągłych korekt obrazu. Podstawowymi parametrami aparatu, które należy stale korygować, są: głębokość pola badania (ang. depth), wzmocnienie echa (ang. gain), zakresowa regulacja wzmocnienia (ang. time gain compensation, TGC) oraz ognisko (ang. focus). Dlatego druga ręka badającego nie powinna pozostawać bezczynna, ale cały czas powinna być oparta na pulpicie. Powiększenie obrazu służy nie tylko poprawie szczegółowości, ale również zwiększa jego odświeżanie, czyli tak zwaną rozdzielczość czasową. Następnym krokiem w optymalizacji obrazu jest ustawienie ogniska, które powinno znajdować się w środku obszaru badania. Ognisko, czyli najwęższe miejsce wiązki ultradźwiękowej, daje w tym miejscu najlepszą rozdzielczość boczną. Jest ono przedstawione graficznie na ekranie monitora, zwykle jako biała strzałka znajdująca się na tle podziałki po lewej lub prawej stronie ekranu. W sondach mechanicznych nie ma tej opcji, ponieważ ognisko jest niezmienne.
Ryc. 2. Pulpit sterowniczy aparatu USG Philips En VisorC©. W trakcie badania jedna ręka ultrasonografisty nieustannie dokonuje korekt obrazu. Optymalizacja obrazu wykonywana jest zgodnie z ustaloną kolejnością: 1) najpierw głębokość pola badania, następnie 2) ustawienie ogniska lub ognisk, 3) zakresowej regulacji wzmocnienia. Ostatnim parametrem jest 4) wzmocnienie echa.
Zakresowa regulacja wzmocnienia (TGC) to opcja ustawiania jednolitego obrazu w całym polu badania dzięki możliwości regulacji wzmocnienia echa na żądanej głębokości obrazu. Ostatnim etapem jest ustawienie gain, czyli jasności całego obrazu. Pozwala to na dopasowanie skali szarości do własnych preferencji (ryc. 2). Inne funkcje regulacji obrazu, takie jak zasięg dynamiczny, persystencja, wytłumianie szumów etc., ustawiane są znacznie rzadziej i głównie na początku badania, a nie w jego trakcie. Poza optymalizacją obrazu, obsługując pulpit sterowniczy w trakcie badania, wykonuje się również inne czynności – zamrażanie obrazu, opisy do skanów, archiwizację etc.
Badanie USG jest wyjątkowo subiektywną metodą diagnostyczną. Można w nieskończoność powtarzać zależności echogeniczności tkanek, listy diagnoz różnicowych czy możliwych obrazów tej samej jednostki chorobowej, tak naprawdę należy jednak odpowiedzieć sobie na trzy zasadnicze pytania:
