15/03/2018
dr Marianna A. Tryfonidou
prof. dr Herman A.W. Hazewinkel
dr Hans S. Kooistra
Ryc. 1. Główne czynniki biorące udział w patogenezie wtórnej nadczynności przytarczyc wywołanej niewydolnością nerek. Podstawowymi bodźcami są: (1) zatrzymywanie fosforanów przez nerki powodujące wytrącanie się wapnia w tkankach miękkich i (2) ograniczona produkcja 1,25-(OH)2D.
Istnieje kilka przyczyn wtórnej nerkowej nadczynności przytarczyc u zwierząt z przewlekłą niewydolnością nerek (ryc. 1). Bodźcem inicjującym wydaje się długotrwałe obniżenie stężenia wapnia zjonizowanego we krwi, spowodowane zatrzymywaniem fosforanów przez nerki. Wysoki poziom fosforu prowadzi bowiem do wytrącania się wapnia w tkankach miękkich i zmniejszenia jego uwalniania z kości (2). Ponadto ograniczenie produkcji 1,25-(OH)2D w nerkach redukuje wchłanianie wapnia w jelitach. Kolejnym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju hipokalcemii jest pewna niewrażliwość układu szkieletowego na działanie PTH. Wszystko to razem prowadzi do obniżenia stężenia wapnia we krwi, co z kolei pobudza uwalnianie PTH i powoduje rozrost gruczołów przytarczycznych. Sama niewydolność nerek wywołuje wzrost poziomu krążącego PTH, ponieważ tempo, w jakim hormon ten jest prawidłowo usuwany z organizmu, ulega wtedy spowolnieniu. Ponadto u pacjentów, u których nerki nie działają prawidłowo, wzrost stężenia biologicznie aktywnych fragmentów C-PTH może powodować oporność na PTH (1).
Ryc. 2. Demineralizacja wszystkich kości czaszki i żuchwy u psa z zaawansowaną postacią wtórnej nadczynności przytarczyc. Z powodu podokostnowej resorpcji kości ich obrysy są ledwo dostrzegalne. Na zdjęciu rentgenowskim obserwuje się także większy kontrast pomiędzy zębami a kością, ponieważ tylko zęby zachowały prawidłową gęstość utkania tkanki.
Ryc. 3. Pięcioletni kot z przewlekłą niewydolnością nerek. Towarzysząca chorobie wtórna nadczynność przytarczyc (stężenie PTH w osoczu = 882 ng/l) spowodowała demineralizację kości i doprowadziła do wystąpienia objawu tzw. „gumowej żuchwy” i niemożności zamknięcia jamy ustnej.
Przyprowadzone do kliniki zwierzę może mieć klasyczne objawy niewydolności nerek: wyniszczenie, wymioty, wzmożone pragnienie, wielomocz i posmutnienie. W niektórych przypadkach objawy te są jednak słabo wyrażone lub występują przejściowo. U zwierząt z przewlekłą niewydolnością nerek dodatkowo mogą pojawić się objawy wtórnej nadczynności przytarczyc. Chociaż zdarza się to rzadko, do obrazu klinicznego dołączyć też może, podobnie jak w przebiegu niedoczynności przytarczyc, nadwrażliwość nerwowo-mięśniowa i tężyczka. Zmiany dotyczące kośćca bywają nieznaczne lub bardzo poważne, kiedy przyjmują postać osteodystrofii z włóknieniem okołobeleczkowym. U starszych psów objętość kości pozostaje zwykle taka sama, a zmiany są najlepiej wyrażone w obrębie czaszki i obejmują utratę zębów oraz osteodystrofię hipostotyczną (ryc. 2). W wyniku nadmiernej resorpcji kości żuchwa pacjenta cierpiącego na nerkową nadczynność przytarczyc może ulec rozmiękczeniu i stać się podatna na odkształcenia, co określane jest mianem „gumowej żuchwy”. W powyższych przypadkach odkształcenie żuchwy często uniemożliwia zwierzęciu prawidłowe zamknięcie jamy ustnej (ryc. 3).
Ryc. 4. Siedmiomiesięczny dog niemiecki z niewydolnością nerek. Wtórna nadczynność przytarczyc spowodowała u tego psa osteodystrofię przerostową, która doprowadziła do zwiększenia obrysu kości twarzy (a). Podwinięcie górnej wargi (b) uwidoczniło, że przyczyną takiego obrazu klinicznego było zwiększenie objętości kości szczęki.
Jeżeli do rozwoju niewydolności nerek dojdzie przed całkowitym ukształtowaniem się układu szkieletowego zwierzęcia, procesy naprawcze polegające na proliferacji tkanki łącznej mogą postępować szybciej niż resorpcja kości. Powoduje to zwiększenie objętości kości. Powstała osteodystrofia przerostowa jest przyczyną powiększenia obrysu kości twarzy (ryc. 4).
Wyniki badań laboratoryjnych zazwyczaj wykazują zaburzenia związane z niewydolnością nerek – podwyższone stężenie mocznika, kreatyniny i fosforu. Pomimo że poziom wapnia we krwi pozostaje zwykle w normie, dochodzi do zwiększonego uwalniania PTH i stopniowych zmian obejmujących układ szkieletowy.
Celem leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc jest obniżenie stężenia PTH w osoczu do poziomu, który nie będzie „toksyczny”, a tym samym poprawa jakości życia pacjentów i jego przedłużenie (3, 4). Najważniejszy krok w zapobieganiu i leczeniu osteodystrofii nerkowej stanowi ograniczenie dawki fosforu w karmie. Nie udowodniono korzyści ze zmniejszenia ilości białka dostarczonego z pokarmem (5). Natomiast leki zawierające sole aluminium mogą być przydatne w zapobieganiu wchłanianiu fosforu w jelitach. W przypadkach skłonności do hipokalcemii w leczeniu stosuje się czasami również wapń i pochodne sterolu (witamina D). Podawanie niskich, codziennych dawek kalcytriolu (2,5--5,0 ng/kg p.o. co 24 godziny) może pomóc w kontroli nerkowej nadczynności przytarczyc (6), ale przy długotrwałym leczeniu zwiększa ryzyko wystąpienia hiperkalcemii. W eksperymentalnych badaniach wykazano, że analogi kalcytriolu, takie jak 22-oksakalcytriol, są skuteczne w obniżaniu poziomu PTH we krwi i nie powodują hiperkalcemii (7). Ich zastosowanie kliniczne wymaga jednak dalszej oceny.
U rosnących psów, zwłaszcza dużych ras, a także u kotów, znaczna część wapnia magazynowana jest w postaci fosforanów wapnia w nowo powstałej macierzy kostnej oraz w chrząstce. Przy zbyt niskiej zawartości wapnia w pokarmie stężenie tego elektrolitu w osoczu maleje, prowadząc do nadczynności przytarczyc. Ponieważ w przypadku zwierząt drapieżnych wtórną żywieniową nadczynność przytarczyc (WŻNP) obserwuje się przede wszystkim u osobników karmionych niezbilansowanym pożywieniem bazującym głównie na mięsie lub jego produktach, ta jednostka chorobowa określana jest również mianem „zespołu mięsnej diety” (ang. all meat syndrome).
W przebiegu WŻNP dochodzi do zwiększonej produkcji i uwalniania PTH, co powoduje reabsorpcję wapnia w nerkach, rozpad tkanki kostnej i syntezę 1,25-(OH)2D. Pierwsze dwa z tych procesów mają za zadanie szybko znormalizować stężenie wapnia we krwi, podczas gdy na efekt ostatniego z nich trzeba czekać kilka dni. Powstała witamina D zwiększa skuteczność wchłaniania wapnia i fosforu w jelitach. Ilość krążącego fosforu zwiększa się, ponieważ nasila się jego przyswajanie w przewodzie pokarmowym, a także jego uwalnianie podczas resorpcji kości. Towarzyszy temu obniżenie zdolności wchłaniania zwrotnego (tubular maximum) fosforanów przez kanaliki nerkowe, co prowadzi do hiperfosfaturii i zapobiega dalszemu wzrostowi stężenia tego elektrolitu w osoczu. W zależności od szybkości wzrostu zwierzęcia (a tym samym jego zapotrzebowania na wapń) oraz od tego, jak poważny jest niedobór wapnia, zwiększona resorpcja kości w ciągu jednego do trzech miesięcy doprowadza do wystąpienia objawów klinicznych.
Istota gąbczasta nasad i przynasad kości może ulec takiemu ścieńczeniu, że dochodzi do zapadania się beleczek kostnych i złamań kompresyjnych. Z kolei osteoklasty śródkostnej kości długich będą usuwały warstwę korową do tego stopnia, że w końcu ulegnie ona wygięciu pod wpływem masy ciała i napięcia mięśniowego, co prowadzi do złamania typu „zielonej gałązki” oraz deformacji guzowatości kostnych.
Przyprowadzone do kliniki zwierzę z WŻNP będzie prawidłowo reagować na bodźce, stan jego okrywy włosowej będzie dobry, a uwagę lekarza najbardziej zwróci dysproporcja pomiędzy powiększonym brzuchem a opóźnionym rozwojowo w stosunku do tkanek miękkich układem szkieletowym (ryc. 5). Z powodu bólu kości i złamań patologicznych pacjent będzie się niechętnie poruszał. Mogą być u niego widoczne złamania i nieprawidłowe ustawienie kości, ponadto często stwierdza się ich bolesność przy omacywaniu. W ciężkich przypadkach dochodzi do niedowładu kończyn miednicznych w wyniku złamań kompresyjnych kręgów (ryc. 5). Tak jak wspomniano wcześniej, poziom wapnia we krwi jest skutecznie regulowany, a zatem jego określenie nie jest przydatne w rozpoznaniu choroby. Można natomiast wykazać podwyższenie stężenia fosforanów, zarówno w osoczu, jak i w moczu. Również aktywność fosfatazy zasadowej staje się wyższa, co wynika z nasilenia przemian metabolicznych w kościach.
U dorosłych zwierząt zapotrzebowanie na wapń jest mniejsze niż u młodych, rosnących osobników. Niemniej, przy bardzo długo trwającym niedoborze pokarmowym tego pierwiastka mogą pojawiać się problemy objawiające się utratą zębów z powodu resorpcji blaszek zębodołowych.
