Migotanie przedsionków jest najpowszechniejszą arytmią u psów. Często współistnieje z kardiomiopatią rozstrzeniową lub wrodzonymi wadami serca. Czasami u psów spotyka się idiopatyczne migotanie przedsionków (bez organicznej choroby serca). W takim przypadku jest możliwość przywrócenia rytmu zatokowego. Niniejszy artykuł opisuje skuteczną kardiowersję elektryczną u psa.

Migotanie przedsionków jest jednym z najczęściej występujących nadkomorowych zaburzeń rytmu serca u psów (1, 4). Arytmia ta u psów przeważnie współistnieje z organicznymi chorobami serca. Szczególnie często jest rozpoznawana u osobników z kardiomiopatią rozstrzeniową, zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową zastawek przedsionkowo-komorowych lub w niektórych wadach wrodzonych, np. w przetrwałym przewodzie tętniczym Botala, zwężeniu tętnicy płucnej i aorty, ubytku przegrody międzyprzedsionkowej. Czasami u ras dużych i olbrzymich migotanie przedsionków rozwija się mimo braku choroby organicznej serca i jest wtedy uznawane za idiopatyczne.

Rozpoznanie migotania przedsionków nie stwarza problemów. Już podczas osłuchiwania słyszalna jest niemiarowość tonów serca, której towarzyszy wypadanie tętna na obwodzie. Podstawą rozpoznania jest badanie EKG. Leczenie tej arytmii jest trudne, ponieważ migotanie przedsionków inicjuje elektryczną przebudowę przedsionka, która powoduje skłonność do samopodtrzymywania się tej arytmii (1, 2, 6). Oznacza to, że im dłużej trwa migotanie przedsionków, tym trudniej jest przywrócić rytm zatokowy. Często migotaniu przedsionków towarzyszy szybka akcja komór, co dodatkowo silnie upośledza rzut serca i może prowadzić do tachykardiomiopatii.

Opis przypadku

Ryc. 1. Zapis EKG. Widoczne migotanie przedsionków z szybką akcją komór.

Do Pracowni Kardiologii Katedry Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu został skierowany pies rasy bernardyn, samiec o masie ciała 69 kg, w wieku 2 lat, który dzień wcześniej zasłabł. Pies miał tydzień wcześniej wykonane badanie EKG przed kastracją, podczas którego zarejestrowano rytm zatokowy, miarowy 86/ /min. W badaniu klinicznym stwierdzono przedłużony czas wypełnienia naczyń włosowatych, tętno słabo wyczuwalne, przyspieszone i niemiarowe. Podczas osłuchiwania stwierdzono przyspieszenie, niemiarowość tonów serca o różnej intensywności. W zapisie EKG stwierdzono częste niemiarowe zespoły QRS niepoprzedzone załamkami P – zapis typowy dla migotania przedsionków z szybką akcją komór (ryc. 1). W badaniu echokardiograficznym stwierdzono prawidłową wielkość lewego przedsionka (prawidłowy stosunek jego wielkości do aorty – LA/Ao) (ryc. 2a). Kurczliwość serca była trudna do określenia z powodu szybkiej akcji komór – 220-280/min.

Tabela I. Wyniki badań krwi wykonanych bezpośrednio przed kardiowersją elektryczną

Ryc. 3. Zabieg kardiowersji elektrycznej. Widoczne ułożenie elektrod (łyżek) na klatce piersiowej psa.

Ryc. 4. Elektrody (łyżki) do kardiowersji wraz z widocznym na nich opisem miejsc przyłożenia.

Ryc. 5. Kardiowerter-defibrylator LifePak 12, używany do kardiowersji elektrycznej w Pracowni Kardiologii Katedry Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej UP we Wrocławiu.

Po przeanalizowaniu danych z wywiadu oraz wyników badań zaproponowano właścicielom zabieg kardiowersji elektrycznej, czyli próbę niefarmakologicznego przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą energii elektrycznej. Właściciele wyrazili zgodę i po wykonaniu badania morfologicznego i biochemicznego krwi oraz stężenia elektrolitów (tab. I) wykonano w znieczuleniu ogólnym infuzyjnym (butorfanol 1 mg/ /kg m.c. + medetomidyna 25 µg/kg m.c.) kardiowersję elektryczną. Przywrócono rytm zatokowy energią 200 J już przy pierwszej próbie. W badaniu echokardiograficznym wykonanym po przywróceniu rytmu zatokowego stwierdzono prawidłową wielkość lewej komory oraz prawidłową kurczliwość mięśnia sercowego (ryc. 2b). Podczas wizyt kontrolnych po 4, 8 i 12 tygodniach w zapisie EKG utrzymywał się rytm zatokowy.

Omówienie

Idiopatyczne migotanie przedsionków jest rzadko rozpoznawaną arytmią u psów. Wynika to z faktu, że zwierzę nie sygnalizuje napadu arytmii lub właściciele nie wiążą objawów pojawiających się u psa (np. omdlenia, gorszego samopoczucia) z możliwością występowania zaburzeń rytmu serca u swojego zwierzęcia. Często właściciele udają się do lekarza weterynarii, gdy pojawiają się objawy niewydolności serca (duszność, wodobrzusze, kaszel) związane z rozwojem tachykardiomiopatii spowodowanej szybkim rytmem komór serca (7).

Przywrócenie rytmu zatokowego w migotaniu przedsionków jest możliwe za pomocą leków (kardiowersja farmakologiczna) lub energii elektrycznej (kardiowersja elektryczna) (3, 5). Do przywrócenia rytmu zatokowego stosuje się leki antyarytmiczne klasy I i III. Doustnie można zastosować chinidynę, a dożylnie podaje się propafenon lub amiodaron w 5% roztworze glukozy. Podczas dożylnego podawania leków antyarytmicznych wymagany jest kardiomonitoring z powodu możliwości wystąpienia zaburzeń rytmu wywołanych podawanymi lekami (proarytmiczne działanie leków antyarytmicznych).

Kardiowersja elektryczna jest zabiegiem przywrócenia rytmu zatokowego serca za pomocą energii elektrycznej. Zabieg ten jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym poprzez przyłożenie nażelowanych elektrod po obu stronach klatki piersiowej psa i manualnym wyzwoleniu impulsu elektrycznego z kardiowertera-defibrylatora (ryc. 3-5). Skóra na klatce piersiowej musi być ogolona. U małych psów (do 30 kg) zazwyczaj stosuje się energię 1-2 J na kg m.c. W przypadku dużych psów rozpoczyna się od energii 200 J. W razie braku skuteczności zabiegu wyładowanie można powtórzyć, używając wyższej energii (do 360 J), jednak odstęp pomiędzy wyładowaniami powinien trwać przynajmniej 3 minuty, ponieważ krótszy zwiększa stopień uszkodzenia tkanek. Jeśli w badaniu krwi wykonanym przed kardiowersją stwierdza się zaburzenia elektrolitowe, to należy je najpierw wyrównać, gdyż obniżają one szanse na przywrócenie rytmu zatokowego. Gdy migotanie przedsionków trwa dłużej niż 7 dni, przed zabiegiem wymagane jest podanie leków obniżających krzepliwość.

Trzeba pamiętać, że im dłużej trwa migotanie przedsionków, tym szanse na skuteczne przywrócenie rytmu zatokowego są mniejsze (samoutrwalanie się arytmii). Skuteczność tę, niezależnie od zastosowanej metody kardiowersji, obniżają także powiększenie przedsionków i choroby organiczne serca.