Lekarze weterynarii nieczęsto spotykają się w swojej praktyce klinicznej z nieprawidłowościami w obrębie podniebienia twardego u zwierząt towarzyszących, gdy jednak problem się pojawi, interwencja chirurgiczna w większości przypadków jest nieunikniona. Ubytki podniebienia doprowadzają do patologicznego połączenia pomiędzy jamą ustną i nosową. Przyczyną ich powstawania najczęściej są wady rozwojowe, choroby zębów i przyzębia, jak również urazy (ryc. 1). Powstałe przetoki ustno-nosowe pogarszają komfort życia, a także mogą być źródłem poważnych powikłań (3, 15). W pracy zaprezentowane zostały metody chirurgicznej rekonstrukcji ubytków podniebienia twardego w zależności od lokalizacji i rozległości zmian.

Ubytki podniebienia u zwierząt

Ze względu na etiologię ubytki podniebienia twardego można podzielić na wady wrodzone oraz nabyte, mogące powstać w każdym wieku. Wrodzone wady powstają w czasie życia płodowego w wyniku braku zrostu struktur anatomicznych biorących udział w formowaniu jamy ustnej i nosowej (7, 10). Rozmiar powstałych zmian jest różny, może dochodzić do powstawania rozszczepu wargi, co określane jest mianem zajęczej wargi. Gdy zmiany te obejmują także kość siekaczową, jest to określane jako rozszczep podniebienia pierwotny; występuje on najczęściej jako jednostronna wada. Wtórny rozszczep występuje w obrębie podniebienia miękkiego i twardego. Jest spowodowany brakiem zrostu wyrostków podniebiennych kości szczękowych (ryc. 9). Ten typ rozszczepu u zwierząt spotykany jest najczęściej (2, 10, 11, 13).

Do przyczyn wywołujących wrodzony rozszczep podniebienia zalicza się czynniki odżywcze (niedobory kwasu foliowego, witamina B12, a także nadmiar witaminy A), mechaniczne (spowodowane urazem ciężarnej macicy), hormonalne (steroidy, insulina) oraz wirusowe (wysokie ryzyko wystąpienia wady, gdy dojdzie do zakażenia pod koniec pierwszej połowy rozwoju płodu) (1, 2, 10). Rozszczepy wrodzone występują często u potomstwa matek leczonych takimi lekami jak gryzeofulwina, glikokortykosteroidy oraz metronidazol (7). Wady te dziedziczone są też jako cechy autosomalne recesywne lub dominujące (2, 7, 10).

Najważniejszy okres dla rozwoju i połączenia podniebienia to 25.-28. dzień. W tym okresie ciąży u psów może dochodzić do powstawania zaburzeń (1, 2). Predysponowane są głównie psy ras brachycefalicznych – buldogi angielskie, francuskie, pekińczyki, boston terriery, mopsy, a także yorkshire terriery, jamniki, sznaucery, beagle, cocker spaniele, pudle, labradory, bernardyny. U kotów rozszczepy najczęściej występują u ras: syjamskiej, manx i abisyńskiej (2, 7, 10, 12). Zmiany częściej notowane są u samic (2).

U szczeniąt i kociąt z wadami wrodzonymi objawy kliniczne mają różną intensywność w zależności od nasilenia zmian. Obserwuje się ulewanie pokarmu przez nos, słabe przybieranie na wadze oraz spowolnienie wzrostu w porównaniu z innymi zwierzętami z miotu. Podczas karmienia występuje kaszel, kichanie, krztuszenie się oraz ulewanie mleka nosem. Skutkuje to powstawaniem procesów zapalnych w obrębie układu oddechowego, najczęściej zapaleniem krtani, gardła, a także zachłystowego zapalenia płuc.

Postępowanie chirurgiczne u pacjentów pediatrycznych z wrodzonymi wadami warg i podniebienia należy odłożyć do ukończenia przez zwierzę 7-12 tygodni. Czas ten jest potrzebny do osiągnięcia przez tkanki lepszej wytrzymałości, sprężystości oraz dojrzałości. Po tym okresie jama ustna uzyskuje większe rozmiary, co sprawia, że powstają dogodniejsze warunki dostępu dla operatora (2, 7, 10). Należy także pamiętać o aspekcie anestezjologicznym. Pacjenci pediatryczni mają niedojrzały układ enzymów mikrosomalnych wątroby, przez co w mniejszym stopniu mogą degradować leki. Dołącza się do tego nie w pełni rozwinięty układ oddechowy i układ krążenia, co sprawia, że pacjenci pediatryczni wymagają szczególnego podejścia anestezjologicznego (14).

Do czasu zabiegu chirurgicznego należy wdrożyć odpowiednie procedury postępowania: karmienie powinno się odbywać w pozycji pionowej, jamę nosową należy po każdym karmieniu oczyścić z resztek pokarmowych. U zwierząt słabo przybierających na wadze pomocne może się okazać dokarmianie sondą przełykową lub żołądkową (1, 2). W przypadku pacjentów z pierwotnym i wtórnym (pourazowym) rozszczepem, należy poinformować właścicieli o wieloetapowym procesie leczenia, wymagającym wielu rozłożonych w czasie operacji. Ze względu na możliwy dziedziczny charakter choroby pacjenci powinni zostać wykluczeni z hodowli (2, 5, 7, 10, 12).

Nabyte ubytki w obrębie podniebienia twardego (pourazowy rozszczep podniebienia, nabyte przetoki ustno-nosowe) powstają najczęściej na skutek urazów, nowotworów lub innych chorób. Rozpoznaje się je głównie u zwierząt w średnim i starszym wieku. Wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości, poparzenia, rany postrzałowe oraz kąsane, powstałe w czasie walki, to częste przyczyny doprowadzające do wytworzenia ubytków podniebienia. Przetoka może być także wynikiem uwięźnięcia pomiędzy łukami zębodołowymi ciał obcych (ryc. 10a, b, c), które długotrwale zakotwiczone, uciskając na podniebienie, mogą doprowadzić do martwicy i perforacji (1, 2, 5).

Ubytki w obrębie podniebienia mogą być różnej wielkości i kształtu – od niewielkich, szczelinowatych, w środkowej części podniebienia twardego, do rozległych, o nieregularnym obrysie. Powstawanie przetok może być także spowodowane przewlekłymi chorobami zębów i otaczających je tkanek oraz usuwaniem zębów. Przyczyną patologicznych połączeń pomiędzy jamą ustną i nosową są toczące się procesy zapalne obejmujące kości wyrostków zębodołowych, prowadzące do powstania ropni okołowierzchołkowych oraz ropni przyzębia, co może prowadzić do rozchwiania, zaniku i utraty zębów (8). Przetoki najczęściej lokalizują się na wysokości kłów i zębów przedtrzonowych. Predysponowane są psy ras małych w średnim i starszym wieku (5, 16). Objawy kliniczne są podobne do tych występujących u pacjentów z wadami wrodzonymi. Obserwuje się kichanie, kaszel podczas jedzenia i picia. Stwierdza się także jednostronne lub obustronne, surowicze, śluzowo-ropne lub krwiste wypływy z nosa (1, 2, 5). Właściciele podczas wywiadu często informują o wydostawaniu się pokarmu przez nos. Niewielkie ubytki w podniebieniu powstałe na skutek urazu czasem goją się samoistnie, rozleglejsze zmiany wymagają interwencji chirurgicznej (6, 15).

Postępowanie chirurgiczne

W zależności od lokalizacji i rozległości zmian stosowane są różne techniki operacyjne. Rekonstrukcję ubytków przeprowadza się za pomocą prostego szycia brzegów ran (nabyte przetoki), stosując płaty śluzówkowo-okostnowe (z podniebienia twardego), płaty o podwójnej repozycji, podniebienne płaty wyspowe, a także płaty śluzówkowe (z policzków, podniebienia oraz ściany gardła) (1, 8, 15).

Rozszczepy podniebienia

Ryc. 1. Ubytek podniebienia. Kolor zielony – błona śluzowa jamy nosowej, kolor czerwony i niebieski – błona śluzowa jamy ustnej.

Ryc. 2. Rekonstrukcja ubytku podniebienia twardego. Po obu stronach ubytku błony śluzowe jamy ustnej i okostnej podniebienia odpreparowane od kości. Zbliżenie brzegów i założenie szwów. Kolor zielony – błona śluzowa jamy nosowej, kolor czerwony i niebieski – błona śluzowa jamy ustnej.

Ryc. 3a. Rekonstrukcja ubytku podniebienia twardego za pomocą jednostronnego cięcia odbarczającego. Kolor zielony – błona śluzowa jamy nosowej, kolor czerwony i niebieski – błona śluzowa jamy ustnej.

Ryc. 3b. Rekonstrukcja ubytku podniebienia twardego za pomocą obustronnego cięcia odbarczającego. Kolor zielony – błona śluzowa jamy nosowej, kolor czerwony i niebieski – błona śluzowa jamy ustnej.

Ryc. 4. Metoda nakładania („kanapki”). Odpreparowanie błony śluzowej jamy ustnej po jednej stronie ubytku (kolor niebieski). Utworzenie ruchomego płata ze śluzówki jamy ustnej po drugiej stronie ubytku (kolor czerwony), płat ten następnie należy wywinąć i umieścić pod wcześniej odpreparowanym (kolor niebieski). Założone szwy nie znajdują się nad ubytkiem, ale obok. Kolor zielony – błona śluzowa jamy nosowej, kolor czerwony i niebieski – błona śluzowa jamy ustnej.

Rozszczepy podniebienia, których szczelina nie przekracza 2 mm szerokości, są określane mianem „wąskiego rozszczepu”. Postępowanie w takich przypadkach polega na odpreparowaniu na tępo po obu stronach ubytku błony śluzowej jamy ustnej i okostnej podniebienia od kości. Oddzielenie tkanek można przeprowadzić za pomocą nożyczek, raspatorów lub oddzielaczy okostnowych. Wielkość odpreparowanych płatów musi być na tyle duża, aby nie dochodziło do powstawania nadmiernych naprężeń w miejscu zespolenia. Na zbliżone brzegi zakłada się szwy pojedyncze węzełkowe (ryc. 2). W przypadku gdy szczelina podniebienna jest szersza niż 2 mm, niezbędne może się okazać wykonanie jedno- lub obustronnego cięcia obarczającego (ryc. 3a, b). Linia cięcia powinna przebiegać równolegle do rozszczepu podniebienia. Po nacięciu odpreparowuje się na tępo błonę śluzową od podłoża kostnego. W ten sposób powstają dwa obustronnie (dogłowowo i doogonowo) uszypułowane płaty zbudowane z błony śluzowej jamy ustnej, które następnie zsuwa się i adaptuje. Odpreparowane ruchome płaty śluzówkowo-okostnowe zespala się za pomocą szwów pojedynczych węzełkowych. Powyższe metody służą do rekonstrukcji wąskich szczelinowatych ubytków w obrębie podniebienia twardego. W przypadku większych ubytków ich wykorzystanie może okazać się zawodne, co może skutkować rozejściem się brzegów ran i kolejną operacją (2, 10, 15).