Nadtwardówka jest warstwą zbudowaną z tkanki łącznej włóknistej, która pokrywa od strony zewnętrznej twardówkę. Pasma tkanki łącznej nadtwardówki przytwierdzają gałkę oczną do innych struktur oczodołu, zapewniając jej możliwość ruchów. Twardówka pozostaje w bliskim anatomicznym związku z leżącą pod nią błoną naczyniową i siatkówką oraz z rogówką, z którą łączy się w rejonie rąbka. W związku z tym zapalenie twardówki może przenosić się na spojówkę, rogówkę, naczyniówkę i siatkówkę, a nawet tkankę łączną oczodołu i powiek. Zapalenie nadtwardówki nie jest powszechnie występującą chorobą gałki ocznej, wymaga jednak precyzyjnej diagnostyki różnicowej i często długotrwałego leczenia.

Zapalenie nadtwardówki można podzielić na pierwotne i wtórne. Pierwotne dzieli się na proste i guzkowate zapalenie nadtwardówki. Zapalenia pierwotne nie są związane z innymi chorobami narządu wzroku. Wtórne zapalenie nadtwardówki może być spowodowane innymi chorobami okulistycznymi, takimi jak zapalenie gałki ocznej (panophtalmitis), przewlekła jaskra, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej, może także rozwinąć się w wyniku urazu gałki ocznej lub ciał obcych (5, 6, 9).

Zapalenie pierwotne proste charakteryzuje się zaczerwienieniem spowodowanym pogrubieniem powierzchownych naczyń nadtwardówki oraz miejscowym lub rozlanym obrzękiem nadtwardówki (ryc. 1). Rogówka w miejscu rąbka przylegającego do okolicy zmienionej zapalnie nadtwardówki może ulec obrzękowi i neowaskularyzacji. Charakterystyczną cechą zapalenia prostego jest możliwość skutecznego leczenia tej choroby poprzez miejscowe podawanie kortykosteroidów (9). W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę choroby, których objawy również są związane z przekrwieniem naczyń nadtwardówki. Należy do nich jaskra i zapalenie błony naczyniowej. W chorobach tych nie występuje pogrubienie nadtwardówki i przyrąbkowy obrzęk rogówki. Dodatkowo w przypadku jaskry ciśnienie wewnątrzgałkowe jest podwyższone, a w przypadku niepowikłanego zapalenia błony naczyniowej ulega obniżeniu.

Ryc. 1. Pierwotne proste zapalenie nadtwardówki u owczarka niemieckiego. Pogrubienie naczyń nadtwardówki, miejscowy obrzęk nadtwardówki oraz niewielki obrzęk przyrąbkowy w okolicy dolnego skroniowego kwadrantu rogówki.

Ryc. 2. Guzkowate zapalenie nadtwardówki u owczarka niemieckiego. Guzek zlokalizowany podspojówkowo w okolicy rąbka dolnego zewnętrznego kwadrantu rogówki.

Ryc. 3. Guzkowate zapalenie nadtwardówki u owczarka szkockiego. Guzek nadtwardówki oraz okolicy rąbka i rogówki. Dwa guzki powstałe na powierzchni trzeciej powieki.

Guzkowate zapalenie nadtwardówki (GZN) spotykane jest w literaturze weterynaryjnej pod różnymi nazwami: keratoconjunctivitis proliferativae, nodular fascilitis, fibrous histiocytoma, limbal granuloma lub collie granuloma. Aktualnie powszechnie stosowany i akceptowany przez większość okulistów weterynaryjnych jest termin nodular episkleritis (4, 5, 6, 8, 9). Objawami GZN są pojedyncze, czasami mnogie guzki, koloru od jasnobeżowego do czerwonego, umiejscowione podspojówkowo w okolicy rąbka rogówki (ryc. 2). Guzki mają tendencję do powiększania się i obejmowania swym zasięgiem okolicy rąbka i przyrąbkowej rogówki (ryc. 3). W związku z rozwojem procesu chorobowego, oprócz zapalenia nadtwardówki występuje zapalenie spojówki i rogówki. Guzki powstałe w związku z GZN mogą pojawiać się także na trzeciej powiece (ryc. 3). Dodatkowo w wielu przypadkach występuje keratopatia lipidowa, zlokalizowana w pobliżu guzkowatego zapalenia nadtwardówki (5, 6, 9). Obraz kliniczny GZN jest zazwyczaj charakterystyczny, jednakże w przypadkach wątpliwych rozpoznanie powinno opierać się na wykonaniu badania histopatologicznego.

Rasami predysponowanymi do występowania guzkowatych zmian trzeciej powieki są owczarki szkockie collie, cocker spaniele i owczarki szetlandzkie. U owczarków collie GZN może występować obustronnie i ma tendencję do nawrotów. Rozważano możliwość, że GZN u owczarków szkockich collie jest odrębną, swoistą dla tej rasy formą zapalenia nadtwardówki, gdyż nie występuje u nich zwyrodnienie kolagenu (3). W rozpoznaniu różnicowym przypadków GZN należy wziąć pod uwagę procesy nowotworowe, takie jak rak płaskokomórkowy i czerniak, a także ziarniniaki, martwicowe zapalenie twardówki.

Zapalenie nadtwardówki jest chorobą występującą najczęściej u psów w średnim wieku i starszych (13). Etiologia tej choroby pozostaje nieznana. Badania nie wykazały tła zakaźnego, ale biorąc pod uwagę naciek komórek zapalnych w miejscu procesu chorobowego oraz skuteczność leczenia immunosupresyjnego, uważa się, że jest to choroba o podłożu immunologicznym (1, 4). Prowadzone badania nad populacją makrofagów i innymi komórkami związanymi z zapaleniem nadtwardówki u psów nie pozwoliły na określenie immunopatogenezy prowadzącej do rozwoju procesu chorobowego (2).

Rozpoznawanie zapalenia nadtwardówki opiera się na charakterystycznych objawach klinicznych i badaniu histopatologicznym bioptatu. Badanie histopatologiczne wykazuje obecność przewlekłego ziarniniakowego zapalenia z histiocytami, limfocytami i plazmocytami jako komórkami dominującymi. W przypadku wtórnego zapalenia nadtwardówki spowodowanego ciałami obcymi pojawiają się również makrofagi i fibroblasty, rzadziej neutrofile, a także komórki olbrzymie. Proces zapalny w przypadkach episklerokeratitis obejmuje w większości przypadków istotę właściwą rogówki, natomiast nabłonek przedni pozostaje niezmieniony (5, 6, 11).

Leczenie zapaleń nadtwardówki polega na stosowaniu do worka spojówkowego kropli okulistycznych zawierających kortykosteroidy – najczęściej 0,1% deksametazonu lub 0,5-1% prednizolonu. Krople te do momentu cofnięcia się procesu zapalnego powinny być podawane z dużą częstotliwością – 5 razy dziennie. Następnie – na ogół po upływie 2 do 4 tygodni – częstotliwość podawania zmniejsza się – początkowo do 4 razy dziennie, potem 3, i wreszcie 2 razy i raz dziennie. Kortykosteroidy można wstrzykiwać również podspojówkowo oraz miejscowo w okolice zmian zapalnych. Podspojówkowo wokół zmian chorobowych podaje się od 0,2 do 0,4 ml roztworu kortykosteroidów (13). W przypadku kiedy objawy chorobowe nie cofają się, należy utrzymać dużą częstotliwość podawania kortykosteroidów (5).

Wraz z miejscowym leczeniem, kortykosteroidy podawane są także ogólnie. Zamiast nich ogólnie można zastosować azatioprynę. Jest ona wskazana zwłaszcza w przypadkach guzkowatego zapalenia nadtwardówki (6). Azatiopryna jest lekiem o silnym działaniu immunosupresyjnym i cytotoksycznym. Może powodować zapalenie żołądka i jelit, prowadzące do wymiotów i biegunki z domieszką krwi. Dlatego przed podaniem azatiopryny należy wykonać badanie składu morfologicznego krwi oraz oznaczyć w surowicy parametry wątrobowe i nerkowe. Azatiopryna w przypadkach GZN podawana jest doustnie w dawce 1,5-2 mg/kg m.c. raz dziennie przez 3 do 10 dni. Następnie dawkę zmniejsza się do 0,75-1 mg/kg m.c. i podaje raz dziennie przez 10 do 15 dni (6, 7, 11).

Alternatywą dla azatiopryny jest cyklosporyna. Może być podawana do worka spojówkowego łącznie z kortykosteroidami, w postaci okulistycznych kropli lub maści. Cyklosporyny można używać do długotrwałej terapii w celu przeciwdziałania nawrotom zapalenia nadtwardówki. W przypadkach opornych na leczenie cyklosporyna może być stosowana doustnie. Podobnie jak podczas leczenia azatiopryną wskazane jest wykonanie badań biochemicznych i morfologicznych krwi. Należy unikać ogólnego stosowania cyklosporyny w przypadku niewydolności wątroby lub nerek. Cyklosporyna może być podawana doustnie w dawce 5 mg/kg m.c przez mniej więcej miesiąc. Następnie dawkę zmniejsza się do 2,5 mg/kg m.c. Leczenie przy użyciu cyklosporyny prowadzone jest na ogół przez 2-3 miesiące (5, 6).

Do leczenia zapalenia nadtwardówki można zastosować również tetracyklinę. Stosowano ją po uprzedniej terapii kortykosteroidami doustnie dla psów o masie ciała powyżej 10 kg w dawce 500 mg, podawaną jednocześnie z witaminą PP w tej samej dawce 3 razy dziennie. U psów o masie ciała poniżej 10 kg stosuje się dawki o połowę niższe (12, 9). Wraz z ustępowaniem procesu chorobowego stosowanie tetracykliny może być zmniejszone do podawania dwa razy, a następnie raz dziennie (10).

Kriochirurgię i keratektomię uznaje się za alternatywę dla farmakoterapii GZN (9, 14). Autorzy zastosowali chirurgiczne usunięcie guzka umiejscowionego tuż przy rąbku skroniowych kwadrantów rogówki u psa rasy lhasa apso, powstałego w związku z GZN. Po operacji nie stwierdzono nawrotu procesu chorobowego (8). Podobnie skuteczne chirurgiczne usunięcie GZN wykonano u owczarka szkockiego collie. W tym przypadku guz obejmował nadtwardówkę, rąbek oraz rogówkę w okolicy zewnętrznych kwadrantów i nie ulegał cofnięciu pod wpływem kortykosteroidoterapii.

Zapalenie nadtwardówki jest chorobą na tle immunologicznym, której leczenie wymaga długotrwałego stosowania leków i nie we wszystkich przypadkach dochodzi do całkowitego ustąpienia zmian chorobowych. Zakres i rodzaj terapii jest wyznaczony przez stan ogólny pacjenta i tolerancję stosowanych leków. Bez względu na rodzaj podawanych ogólnie leków, częstość ich podawania i dawki powinny być zmniejszane w miarę cofania się procesu chorobowego. Nawroty procesu chorobowego nie występują w przypadkach jednostronnego, prostego zapalenia nadtwardówki, pojawiają się natomiast w obustronnych zapaleniach i guzkowatych zapaleniach nadtwardówki (5).