W ostatnim czasie głównie w tzw. mediach społecznościowych przetoczyła się fala wypowiedzi (bo trudno to nazwać dyskusją) na temat problemu przeszczepów nerek u psów. Przyczynkiem do tego było opublikowanie w tychże mediach doniesienia jednego z zakładów leczniczych dla zwierząt o pomyślnym przeszczepieniu nerki u psa. Ton wypowiedzi był bardzo różny – od gratulacji innych kolegów lekarzy (zdecydowana mniejszość) do negatywnych lub wręcz agresywnych (przeważająca większość to tzw. hejt). Jak to bywa z tego typu wypowiedziami (najczęściej anonimowymi), cechował je brak znajomości tematu (dyletantyzm) czy wręcz pewnego stopnia asceza intelektualna i znaczna emocjonalność. Elementy te uniemożliwiają podjęcie merytorycznej dyskusji i wypracowanie racjonalnych wniosków. Próbą zainicjowania takiej dyskusji są dwa artykuły – autorstwa dr. Piotra Listosa i dr hab. Hanny Mamzer – opublikowane w „Życiu Weterynaryjnym”.

Pierwszego przeszczepu nerki (autotransplantacja) u psa dokonał Emerich Ullmann i zaprezentował ten zabieg 7 marca 1902 r. na spotkaniu Wiedeńskiego Towarzystwa Lekarskiego (1). Nerka była przeszczepiona na szyję psa i funkcjonowała – produkując mocz – przez 5 dni. Wprowadzenie w latach pięćdziesiątych dwudziestego wieku leków immunosupresyjnych pozwoliło na opanowanie podstawowego problemu transplantologii – odrzucania przeszczepu przez organizm biorcy. Rozkwit technik transplantacyjnych u psów nastąpił w latach osiemdziesiątych dwudziestego wieku po wprowadzeniu do użytku cyklosporyny. Jednak pojawiające się problemy natury etycznej (dotyczące dawcy) i idące za tym problemy prawne spowodowały znaczne ograniczenia w rutynowym stosowaniu procedur transplantacji nerek u psów i kotów. Obecnie – po 116 latach od pierwszego zabiegu (XXI wiek!) – procedury te wykonywane są w niewielu ośrodkach na świecie (Stany Zjednoczone, Nowa Zelandia, Australia, Japonia). W krajach Unii Europejskiej zabiegi te są niedozwolone prawem.

Analiza każdego złożonego problemu medycznego (i nie tylko) wymaga:

• po pierwsze określenia celu, jaki zamierza się osiągnąć, rozwiązując problem
• po wtóre zebrania wiarygodnych danych literaturowych (zgodnie z zasadami EBM – medycyny opartej na faktach)
• po trzecie rozłożenia go na składniki elementarne
• a następnie dokonania wielowymiarowej analizy każdego z elementów (uwzględnienie wielu aspektów danego elementu i wielu punktów widzenia).

Dopiero taka analiza pozwala na wyciągnięcie racjonalnych wniosków i ewentualne ustanowienie pewnego konsensusu (oczywiście jeżeli jest możliwy).

Analizę systematyczną należy rozpocząć od celu (celów), jakie powinny być osiągnięte. W przypadku omawianej procedury tych celów jest kilka – po pierwsze przedłużenie życia chorego psa (należy sądzić, że jest to cel nadrzędny), po wtóre zapewnienie komfortu dożycia, po trzecie osiągnięcie odpowiedniego efektu finansowego dla ZLZ (zwrot poniesionych kosztów, amortyzacja inwestycji, zysk) oraz po czwarte uzyskanie efektu promocyjnego dla ZLZ, który takie procedury wykonuje. Jak nietrudno zauważyć, problem jest politeliczny (wielość celów do osiągnięcia).

W związku z faktem, że zabiegi przeszczepienia nerek u psów wykonuje się w bardzo niewielu ośrodkach na świecie, dostępna literatura analizująca epidemiologiczne aspekty transplantacji jest stosunkowo skromna. Problem przewlekłej niewydolności nerek u psów (to główne wskazanie do procedury transplantacyjnej), szczególnie starszych, jest dość powszechny. Proponowane sposoby leczenia to intensywna płynoterapia, często połączona z przetaczaniem krwi i podawaniem leków erytropoetycznych, dializoterapia (otrzewnowa i aparaturowa) oraz przeszczep nerki. Przy każdym sposobie postępowania bardzo ważna jest dietoterapia.

Żadna z tych procedur nie prowadzi do trwałego wyleczenia i powrotu leczonego psa do pełnego komfortu życia. Każda z nich w sposób istotny ogranicza komfort życia zwierzęcia poddawanego leczeniu. W przypadku intensywnej płynoterapii istnieje konieczność codziennych wlewów dożylnych płynów, okresowego przetaczania krwi, podawania środków erytropoetycznych. Pomimo to jest to procedura najmniej pogarszająca komfort leczonego psa, ale także najmniej skuteczna i najmniej kosztochłonna. Płynoterapię stosuje się zazwyczaj w momencie zaostrzenia procesu chorobowego (przechodzenie stadium II przewlekłej niewydolności nerek w stadium III), z nadzieją, że w ten sposób uda się przywrócić poprzednie stadium.

W tym samym celu stosuje się dializę otrzewnową. Wykorzystując fakt półprzepuszczalności otrzewnej, podaje się do jamy otrzewnej odpowiednie płyny, a następnie usuwa je po określonym czasie. Jest to też stosunkowo prosta procedura. Bardziej zaawansowaną metodą jest przerywana hemodializa aparaturowa. Wymaga ona sporych nakładów technicznych (stworzenie stacji dializ) oraz specjalistycznego przygotowania zespołu, aparatury monitorującej i umieszczenia specjalnego cewnika w naczyniach szyjnych. Metoda ta może mieć szereg skutków ubocznych. Szacowane koszty to od 3000 do 4500 USD za pierwsze dwa-trzy zabiegi, a za każdy kolejny 600-700 USD, nie licząc kosztów hospitalizacji. Procedura ta w sposób istotny ogranicza komfort pacjenta, jest kosztowna i przy stadium terminalnym III fazy niewydolności nerek jedynie przejściowo może poprawić stan kliniczny zwierzęcia. W jednym z badań retrospektywnych analizowano czas przeżycia po przeprowadzeniu przerywanej hemodializy u psów i kotów z ostrą niewydolnością nerek. Do momentu wypisania ze szpitala przeżyło 53% psów, 30 dni po hemodializie żyło 42%, a po roku 33% psów. Uwzględniając wszystkie przyczyny zgonów w analizowanych przypadkach, określono (z przedziałem ufności 95% w przedziale 0-55 dni) średni czas przeżycia psów na dziewięć dni (2). Procedura ta stosowana jest w okresie przygotowania chorego psa do przeszczepu nerki.

W innym badaniu analizowano przydatność przerywanej hemodializy aparaturowej w leczeniu psów z przewlekłą niewydolnością nerek w stadium III. Skuteczność tej procedury porównano z grupą kontrolną, w której stosowano płynoterapię. Wnioski, jakie zostały wysnute, to „zastosowanie hemodializy przerywanej u psów w III stadium przewlekłej niewydolności nerek nie wydłuża czasu przeżycia psów w porównaniu ze stosowaniem płynoterapii. Przerywana hemodializa poprawiała wskaźniki biochemiczne krwi, obniżając skuteczniej niż płynoterapia stężenie mocznika, kreatyniny i fosforu” (3).

Najbardziej zaawansowaną procedurą kliniczną możliwą do zastosowania u psów z terminalną niewydolnością nerek jest przeszczep nerki. Po pomyślnym przeszczepie komfort życia zwierzęcia jest umiarkowany (konieczność przyjmowania do końca życia środków immunosupresyjnych, zakażenia itp.). Ze względu na małą liczbę przeprowadzanych przeszczepów dane retrospektywne dotyczące czasu przeżycia psów po przeszczepie są skąpe. Analizę literaturową długości życia psów po przeszczepie zawiera tabela I.

Koszt zabiegu przeszczepienia nerki u psa szacowany jest na 10 000-15 000 USD, a miesięczne koszty immunosupresji określa się na 150 USD u psów miniaturowych do 2000 USD u psów ras olbrzymich. Do tego dochodzą koszty badań okresowych i ewentualne koszty leczenia odległych powikłań (infekcje). Najczęstszymi przyczynami niepowodzenia przeszczepu nerki u psów są: zakrzepica, zakażenia oraz odrzucenie przeszczepionego narządu, a skuteczność tej procedury szacuje się na mniej więcej 40%. Jak można się zorientować, zabieg przeszczepu nerki u psów jest wykonywany rzadko i w niewielu ośrodkach.

Rozkładając złożony problem „alotransplantacji nerki u psa z osobnika żywego na osobnika żywego (ex vivo), dokonanej w zakładzie leczniczym dla zwierząt” na składowe elementarne, można wyróżnić następujące elementy:

a) selekcja, pozyskanie dawcy

b) badania dawcy

c) pozyskanie narządu od dawcy