03/08/2022
Zespół Ekspertów Weterynaryjnych
Utworzony w lutym 2022 roku Zespół Ekspertów Weterynaryjnych, składający się z przedstawicieli środowiska lekarzy weterynarii, wyznaczył sobie jako cel ustalenie epidemiologii występowania oraz opracowanie algorytmów w chorobach psów i kotów, tak aby postępowanie terapeutyczne w chorobach małych zwierząt było właściwe, skuteczne, kompleksowe i wystandaryzowane. Prace nowo zawiązanego Zespołu będą prowadzone przy wsparciu i współpracy firmy Royal Canin.
Przewlekłe biegunki, w tym biegunki z jelita grubego, są częstym problemem w praktyce małych zwierząt. Okresowe poprawy i nawroty objawów klinicznych to klasyczny obraz frustrujący zarówno właściciela, jak i lekarza weterynarii. Poniższy przypadek kliniczny stanowi przykład racjonalnego praktycznego postępowania w takiej sytuacji.
Pacjentem był pies, samica rasy yorkshire terrier w wieku 4 lat. Od 6 miesięcy występowały nawracające objawy biegunki o charakterze typowym dla jelita grubego. W okresach zaostrzenia kał zawierał śluz i krew. Wykonane wcześniej badanie parazytologiczne kału nie wykazało obecności jaj pasożytów ani kokcydii. Badanie w kierunku zarażenia Giardia spp. było ujemne. Z wywiadu wynikało, że pies otrzymywał okresowo metronidazol, wprowadzono również dietę hipoalergiczną. W czasie leczenia metronidazolem objawy kliniczne ustępowały, ale po zakończeniu leczenia następował nawrót w ciągu 1-4 tygodni. Miesiąc wcześniej u psa zastosowano prednizon w dawce 1 mg/kg m.c., lecz nie uzyskano znaczącej poprawy, zmniejszyła się jedynie częstotliwość wypróżnień. Ze względu na nawracający charakter objawów skierowano psa na badanie endoskopowe jelita grubego. Właścicielka postanowiła przed wykonaniem endoskopii zasięgnąć dodatkowej opinii u innego lekarza weterynarii. Pies nie miał wykonywanych żadnych badań dodatkowych krwi, surowicy ani moczu. Przeprowadzono wyłącznie badanie parazytologiczne kału.
W dniu konsultacji stan ogólny psa był dobry. Indeks masy ciała wynosił 5/9, temperatura, tętno i oddechy były w granicach normy. W badaniu przez odbytnicę wykazano śluz oraz niewielką domieszkę świeżej krwi. Właścicielka przedstawiła zdjęcia kału sprzed dwóch dni (ryc. 1).
Ryc. 1. Wygląd kału przed rozpoczęciem leczenia.
Badanie jamy brzusznej nie wykazało odchyleń od normy. Pies miał zachowany apetyt.
Zgodnie z wytycznymi Bryan i wsp. (2) zalecono zastosowanie fenbendazolu w dawce 50 mg/kg raz dziennie przez pięć dni oraz dodatek włókna rozpuszczalnego (psyllium) do każdego posiłku (trzy razy dziennie) w ilości jednej płaskiej łyżeczki do kawy. Równocześnie zalecono podawanie probiotyku (BioProtect). Nie zmieniono dotychczas stosowanej diety (hipoalergiczna). Właścicielce zalecono też dokumentację fotograficzną wypróżnień. Umówiono się na kolejną wizytę za dwa tygodnie.
Dokumentacja fotograficzna wykonana przez właścicielkę wykazała początkowo brak spektakularnych efektów. Wygląd kału po dwóch dniach leczenia przedstawiono na ryc. 2. Kolejne wypróżnienia nie zawierały już krwi, a ich częstotliwość uległa zmniejszeniu o 50% (ryc. 3). Po pięciu dniach (zakończenie podawania fenbendazolu) kał był uformowany, ale plastyczny (ryc. 4). Cały czas stosowano dodatek psyllium do karmy i probiotyk. W ciągu następnych dni kał normował się, a częstotliwość jego wydalania zmniejszyła się do 2-3 razy dziennie. Pies nie załatwiał się już w mieszkaniu (ryc. 5, 6).
Ryc. 2. Wygląd kału po dwóch dniach leczenia.
Ryc. 3. Kał po czterech dniach leczenia.
Ryc. 4. Kał po zakończeniu stosowania fenbendazolu.
Ryc. 5. Kał po siedmiu dniach od rozpoczęcia leczenia.
Ryc. 6. Kał po 14 dniach od rozpoczęcia leczenia.
Zalecono kontynuację diety hipoalergicznej, dodatek psyllium oraz ponowne odrobaczenie fenbendazolem po trzech tygodniach od pierwszego odrobaczenia. Akt defekacji przebiegał prawidłowo, nie występowały silne parcia, zwierzę zachowywało się jak zdrowy pies. W momencie pisania tego artykułu, osiem tygodni od rozpoczęcia leczenia, kał był nadal prawidłowy. Właścicielka stosuje psyllium, nie podaje probiotyku i mimo zaproponowania jej diety zawierającej włókno pokarmowe nie wyraziła zgody na zmianę diety.
Tabela I. Zalecenia Bryan i wsp. w postępowaniu i leczeniu przewlekłej biegunki z jelita grubego u psów w pierwszych dwóch tygodniach (2019)
Przedstawiony przypadek opisuje objawy przewlekłej biegunki z jelita grubego. Według klasycznych algorytmów postępowania (3) zalecenia w przypadku przewlekłej biegunki z jelita grubego obejmują – poza rutynowym postępowaniem lekarskim – bardzo liczne badania dodatkowe, co wiąże się często z wysokimi kosztami (na przykład endoskopia). U opisanego psa, poza badaniem parazytologicznym kału, nie wykonano żadnych badań dodatkowych, natomiast kilka razy zastosowano metronidazol, co oprócz krótkotrwałej poprawy klinicznej mogło prowadzić do rozwoju dysbiozy (5).
W rutynowym postępowaniu większość lekarzy weterynarii stosuje metronidazol lub tylozynę, co w wielu przypadkach przynosi spektakularny efekt kliniczny. Jednakże tak jak w opisywanym przypadku po odstawieniu leku dochodzi do nawrotu. Zbyt szybkie zastosowanie metronidazolu może prowadzić do zaburzeń mikrobioty jelitowej (6), a jak wykazały badania AlShawaqfeh i wsp. (1), dysbioza po leczeniu antybiotykiem może utrzymywać się do 6-8 tygodni od odstawieniu leku.
