Nowotwory układu krwiotwórczego (głównie chłoniaki, stanowiące około 83% wszystkich chorób limfoproliferacyjnych), obok nowotworów skóry i gruczołu sutkowego, należą do najczęściej rozpoznawanych nowotworów złośliwych u psów (10, 17, 22, 36, 38). Coraz większa liczba właścicieli zwierząt decyduje się na leczenie choroby nowotworowej u swoich podopiecznych. Stanowi to wyzwanie dla lekarzy weterynarii i w naturalny sposób skłania do pogłębiania wiedzy z zakresu metod diagnostycznych i terapii tych chorób. W części I artykułu (MW 9/2014) omówione zostały metody pobierania materiału do badania cytologicznego z węzłów chłonnych u psów z podejrzeniem chłoniaka oraz interpretacja obrazu mikroskopowego. Niniejszy artykuł opisuje podstawowe metody radiologicznej diagnostyki chłoniaków u psów, które mogą być stosowane rutynowo przez lekarzy w większości gabinetów weterynaryjnych.

Terminem chłoniak (lymphosarcoma, lymphoma malignum) określa się uogólniony lub ograniczony rozplem nowotworowo zmienionych komórek szeregu limfocytarnego (zarówno limfocytów T, jak i limfocytów B). W przebiegu chłoniaka dochodzi do klonalnej proliferacji limfocytów na różnych etapach ich rozwoju, zaczynającej się na ogół w obwodowych narządach limfatycznych (węzły chłonne, grasica, śledziona, wątroba), z ewentualnym późniejszym zajęciem szpiku kostnego (10, 14, 37).

Klinicznie rozwój chłoniaka przejawia się (w większości przypadków) uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, zarówno tych dostępnych do badania klinicznego, jak i węzłów chłonnych w jamie brzusznej i klatce piersiowej. Podstawą do rozpoznania chłoniaka jest wynik badania cytologicznego materiału pobranego za pomocą biopsji cienkoigłowej ze zmienionej tkanki (najczęściej węzłów chłonnych). Badania radiologiczne (RTG klatki piersiowej, RTG i USG jamy brzusznej) oraz analiza podstawowych parametrów morfologicznych i biochemicznych krwi służą do oceny ogólnego stanu zdrowia pacjenta oraz określenia stopnia zaawansowania klinicznego choroby.

Badania radiologiczne

Biorąc pod uwagę specyfikę objawów klinicznych chłoniaków u psów, badania obrazowe powinny być przeprowadzane obligatoryjnie. Ich celem jest przede wszystkim ocena lokalizacji zmian rozrostowych, a tym samym stopnia zaawansowania procesu chorobowego. W przypadku chłoniaka badania obrazowe powinny być oparte na badaniach radiograficznych klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz badaniach ultrasonograficznych dostępnych węzłów chłonnych i narządów jamy brzusznej.

Należy pamiętać, że przeglądowe badanie radiograficzne ma ograniczoną wartość w ocenie węzłów chłonnych. Umożliwia zobrazowanie tylko tych węzłów, które uległy istotnemu powiększeniu. Badanie ultrasonograficzne pozwala natomiast na dokładniejszą ocenę struktury morfologicznej węzłów, ich wielkości, kształtu, brzegu oraz echogenności.

Pomimo że badanie sonograficzne należy do podstawowych badań obrazowych, do właściwego określania wyglądu węzła – oprócz odpowiedniej jakości sprzętu – niezbędna jest, jak się okazuje, znajomość aspektów anatomicznych związanych z lokalizacją poszczególnych węzłów i przynależnym obszarem zlewiska chłonki. Prawidłowe węzły chłonne mogą być słabo widoczne w przeglądowym badaniu USG jamy brzusznej, z uwagi na fakt, że wiele z nich otoczonych jest tłuszczem krezkowym, który pogarsza ich widoczność w obrazie (18). W celu poprawy widoczności szczegółów zaleca się użycie głowic o wysokiej częstotliwości oraz odpowiednie ustawienie strefy ogniskowania w polu bliższym. Zastosowanie głowic o niższych częstotliwościach zwiększa możliwości penetracji struktur głębiej położonych. Z kolei wysoko czułe badanie doplerowskie umożliwia, niejednokrotnie w czasie rzeczywistym, określenie unaczynienia i parametrów przepływu w obrębie węzłów chłonnych (19).

Badanie radiograficzne jest szybką i pomocną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu powiększenia węzłów chłonnych zlokalizowanych w klatce piersiowej. Na radiogramach z powiększeniem węzłów zlokalizowanych w śródpiersiu przednim obserwuje się poszerzenie cienia śródpiersia, a obraz projekcji bocznej ukazuje przemieszczenie tchawicy w kierunku kręgosłupa (ryc. 1). Powiększone węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe w obrazie rentgenowskim widoczne są jako policykliczne, cieniujące struktury u podstawy sylwetki serca, wokół rozwidlenia tchawicy (13, 30). W przypadkach limfadenopatii towarzyszącej chłoniakowi, możliwe do zobrazowania są również powiększone węzły chłonne mostkowe (najlepiej widoczne na radiogramach w projekcji bocznej) (ryc. 2).

Ryc. 1. Zdjęcie klatki piersiowej w projekcji bocznej 12-letniego psa mieszańca z chłoniakiem wieloogniskowym. Powiększone węzły chłonne śródpiersiowe doczaszkowe, uniesiona tchawica.

Ryc. 2. Radiogram klatki piersiowej w projekcji prawobocznej u owczarka niemieckiego (6 lat). Znacznie powiększone węzły chłonne tchawiczo-oskrzelowe i mostkowe (strzałki).

Należy pamiętać, że ocena radiologiczna węzłów chłonnych w klatce piersiowej może być utrudniona z uwagi na obniżenie przejrzystości płuc, co ma miejsce np. w przebiegu zapalenia płuc, wodopiersia czy też obrzęku płuc. W takich przypadkach pomocne okazuje się niejednokrotnie badanie ultrasonograficzne. Radiograficzne badanie jamy brzusznej umożliwia stwierdzenie powiększenia węzłów chłonnych zaotrzewnowych, których znaczące rozmiary mogą prowadzić do ucisku na okrężnicę (ryc. 3).

Ryc. 3. Radiogram jamy brzusznej u 8-letniego rottweilera. Powiększone węzły chłonne w przestrzeni zaotrzewnowej (strzałki).

Podczas sonograficznej oceny węzłów chłonnych zlokalizowanych w jamie brzusznej często pojawia się problem w określeniu ich tzw. „prawidłowej wielkości”. U psów trudność ta wynika głównie ze zróżnicowania rasowego lub nawet zmienności osobniczej wewnątrz danej rasy (19). Dowiedziono, że na zróżnicowanie wielkości węzłów chłonnych zagardłowych u około ¼ badanych zdrowych psów ma wpływ, oprócz masy ciała, również wiek (1). Niejednokrotnie stwierdzenie „powiększony węzeł” oparte jest na doświadczeniu badającego.

Aby ocenić wielkość węzłów, przeprowadza się co najmniej dwa pomiary [długość, szerokość i(lub) głębokość]. Udokumentowano, że do zróżnicowania procesu łagodnego od złośliwego w węzłach chłonnych powierzchownych, ale też i głębokich, powinien być brany pod uwagę wskaźnik określający stosunek osi krótkiej do osi długiej węzła. W przypadku zmian złośliwych, węzły są bardziej zaokrąglone, a wskaźnik ten wynosi odpowiednio 0,7 lub więcej (18, 19, 31). W przebiegu chłoniaka złośliwego zmienione węzły chłonne zagardłowe, podżuchwowe i szyjne wykazują w obrazie sonograficznym umiarkowanie niejednorodny wygląd z przewagą obniżonej echogenności, często z wyraźnie zaznaczonym brzegiem. Z kolei w innych przypadkach chłoniaka udokumentowano obecność licznych hipoechogennych, zwykle jednorodnych zmian bez cech martwicy miąższu węzła chłonnego. Z reguły w obrazie USG występuje również zatarcie prawidłowej architektury wewnętrznej węzła (18).

W najnowszych opracowaniach można znaleźć szczegółowe dane dotyczące parametrów wielkości i wyglądu w obrazie USG prawidłowych i zmienionych węzłów przynależnych do różnych ośrodków w jamie brzusznej (16, 31). Prawidłowe węzły chłonne są izoechogenne lub łagodnie hipoechogenne względem otaczającego je tłuszczu, kształtu owalnego bądź wydłużonego. Wiele z nich ma niewielkie wymiary, w związku z czym są słabo widoczne w badaniu przeglądowym (16, 18). U psów z chłoniakiem złośliwym zmienione nowotworowo węzły chłonne mogą być znacznie powiększone, zaokrąglone lub zniekształcone, o nieregularnym brzegu (18). Mają zazwyczaj hipoechogenne bądź prawie bezechowe utkanie, nierzadko delikatnie heterogeniczne (31) (ryc. 4). W większości przypadków dochodzi do redukcji utkania śródmiąższowego, a czasem wygląd węzła przypomina tarczę strzelecką (18).

Ryc. 4. Ultrasonograficzny obraz węzłów chłonnych zaotrzewnowych ośrodka biodrowo-krzyżowego u psa z silną limfadenomegalią, z rozpoznaniem chłoniaka. Znacznie powiększone, hipoechogenne węzły o delikatnie heterogenicznym utkaniu.

W przebiegu chłoniaka, z uwagi na obecność mnogich zmian, należy bezwzględnie poddać szczegółowej ocenie ultrasonograficznej narządy miąższowe jamy brzusznej. Pomimo że różne typy nowotworów pierwotnych i przerzutowych wątroby mogą wyglądać w obrazie USG niemal identycznie, zwraca się uwagę na fakt, że chłoniaki w miąższu powiększonej wątroby występują zazwyczaj w postaci pojedynczych lub mnogich hipoechogenicznych ognisk (31) (ryc. 5). We wnęce wątroby mogą być identyfikowane powiększone węzły chłonne. Możliwy jest również brak limfadenopatii obwodowej (18). Nierzadko pojawia się płyn w jamie otrzewnej. Z kolei w zaawansowanych stadiach chłoniaka złośliwego w obrazie sonograficznym śledziony można zaobserwować różnorodne zmiany w postaci pojedynczej, ogniskowej, zmian rozsianych powodujących zwiększenie echogenności gruboziarnistego miąższu bądź licznych, hipoechogennych obszarów o charakterze rozsianym, ziarnisto-guzkowym, o wyglądzie „plastra miodu” (18) (ryc. 6).