29/08/2018
Jak wspomniano, konsekwencją przecieku jest przedostawanie się do krążenia ogólnego krwi z układu pokarmowego z pominięciem wątroby. Powoduje to skutki w postaci intoksykacji przez związki takie jak amoniak, merkaptany, kwas GABA, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe i endogenne benzodiazepiny. Najistotniejszym problemem u pacjentów z chorobami wątroby jest rozwój zaburzeń neurologicznych jako następstwo encefalopatii wątrobowej.
Ryc. 3. Obrazy z badania tomografem komputerowym (aparat 16-rzędowy). Rekonstrukcja 3d widoczna od strony grzbietowo-lewej pacjenta. Biały grot – żyła główna doogonowa, czerwony grot – żyła wrotna, czerwone strzałki pokazują patologiczny przeciek.
Patogeneza encefalopatii wątrobowej nie jest do końca poznana. Wiadomo jednak, że dużą rolę w powstawaniu tego zaburzenia odgrywają neurotoksyny krążące we krwi i przedostające się przez barierę krew–mózg, z których najważniejszy jest amoniak. Hiperammonemia w przebiegu ZWO jest główną przyczyną powstawania i nasilania się encefalopatii wątrobowej. Fizjologicznie amoniak wytwarzany jest w procesie metabolizmu białek, a następnie w wątrobie przekształcany w mocznik. Ten ostatni jest mniej szkodliwy niż amoniak, nie przechodzi przez barierę krew–mózg i rozpuszcza się w wodzie, co ułatwia jego wydalanie z organizmu. Innym źródłem amoniaku są bakterie jelitowe, które wytwarzają około 40% tego związku w organizmie. Stężenie amoniaku we krwi ulega podwyższeniu w przebiegu chorób wątroby lub gdy krew z żyły wrotnej omija ten narząd. W przeciwieństwie do mocznika amoniak łatwo przechodzi przez barierę krew–mózg, a więc przedostaje się do ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto słabo rozpuszcza się w wodzie, co skutkuje wytrącaniem się w pęcherzu moczowym kamieni moczanowo-amonowych.
Ryc. 4. Kamienie wyjęte z pęcherza moczowego psa ze zdiagnozowanym zespoleniem wrotno-obocznym.
Choroba ta najczęściej diagnozowana jest u zwierząt młodych (do drugiego roku życia). Objawami często zauważanymi przez właścicieli są: zmiana w zachowaniu i aktywności zwierzęcia, gorszy wzrost, słabość, osłabiony i wybredny apetyt, niechęć do zabawy, wymioty po posiłku, drżenie, potrząsanie głową. Główne objawy ZWO wynikają z encefalopatii wątrobowej i obejmują zaburzenia neurologiczne, takie jak posmutnienie, senność, drgawki, niezborność i ruchy przymusowe, zaburzenia widzenia, ślepota, nadmierne ślinienie i przełykanie (szczególnie u kotów). Objawy neurologiczne nasilają się zwykle dwie godziny po zjedzeniu wysokobiałkowego posiłku (16).
Innymi objawami obserwowanymi w przebiegu tej choroby są zaburzenia ze strony układu pokarmowego i moczowego. W przypadku zmian ze strony układu pokarmowego zwykle występują wymioty, biegunka i brak apetytu. Natomiast w przypadku układu moczowego stwierdza się wzmożone pragnienie, wielomocz lub bezmocz (w przypadku kamicy), bolesne oddawanie moczu, krwiomocz. Kamica układu moczowego rozpoznawana jest w mniej więcej 40-50% przypadków ZWO. Nawracające problemy z formowaniem się kamieni w pęcherzu moczowym mogą nasunąć podejrzenie tej jednostki chorobowej, po wykluczeniu innych przyczyn. U wielu pacjentów ZWO rozpoznawane jest po operacji, np. usunięcia kamieni z pęcherza moczowego, lub podczas rutynowej kastracji. Okazuje się bowiem, że u zwierząt tych występuje osłabiony metabolizm leków do premedykacji i analgezji oraz środków uspokajających, co znacznie wydłuża czas wybudzania pacjenta (16). Wymienione wyżej objawy mogą dotyczyć jednego układu lub występować jednocześnie, a czasem naprzemiennie. Te wszystkie aspekty bardzo często utrudniają diagnostykę. Nieocenione w takiej sytuacji są badania dodatkowe, zawsze zalecane przy podejrzeniu ZWO.
Ryc. 5. Splenoportografia śródoperacyjna po podaniu kontrastu do żyły śledzionowej. Uwidoczniony prawidłowy obraz naczyń wrotnych w obrębie wątroby (żółte strzałki) – prawidłowy portogram.
Ocena laboratoryjnych wskaźników wątrobowych jest ważnym elementem diagnostycznym. Standardowy profil diagnostyczny może wykazać we krwi nieswoiste zmiany, takie jak obniżenie stężenia mocznika, albumin, białka całkowitego, cholesterolu i glukozy. Podwyższeniu ulegają natomiast tzw. próby wątrobowe, na przykład aktywność ALP oraz ALT. W badaniach krwi, oprócz standardowego badania biochemicznego i morfologicznego, należy wykonać bardziej swoiste testy dla rozpoznania tej choroby – oznaczenie stężenia amoniaku i test stymulacji kwasów żółciowych.
Ryc. 6. Splenoportografia śródoperacyjna po podaniu kontrastu do żyły śledzionowej. Widoczny przeciek wewnątrzwątrobowy (biała strzałka). Brak uwidocznionych naczyń wrotnych w obrębie wątroby. Widoczny wzmożony cień zarysu serca.
Test stymulacji kwasów żółciowych jest obecnie rutynowym, łatwo dostępnym badaniem, gdyż na rynku polskim istnieje coraz więcej laboratoriów świadczących tę usługę. Uchodzi on za najbardziej czuły test w rozpoznawaniu zespoleń wrotno-obocznych. Badanie to opiera się na dwukrotnym pobraniu krwi „na skrzep”, gdzie pierwsza próbka jest pobierana na czczo, a druga po stymulacji posiłkiem. Od pacjenta z podejrzeniem ZWO pobieramy krew po 12-godzinnej głodówce. Następnie podajemy mu posiłek (100 gramów mięsa i 5 gramów tłuszczu na każde 10 kg m.c.), a po dwóch godzinach pobieramy próbkę poposiłkową. Kwasy żółciowe, które są syntetyzowane w hepatocytach wątroby z cholesterolu, odgrywają kluczową rolę w procesie trawienia tłuszczy. Fizjologicznie obserwujemy ich wzrost po posiłku, lecz w przebiegu zespolenia wrotno-obocznego lub innych zaburzeń czynnościowych wątroby wzrost ten jest nadmiernie wysoki, przy normie wynoszącej 30 µmol/l (przed jedzeniem) i 50 µmol/l (po posiłku) (17).
Kolejnym ważnym badaniem jest oznaczanie stężenia amoniaku w osoczu. Zalecane jest wykonywanie go u pacjentów na czczo. Należy pamiętać o konieczności oznaczenia tego związku natychmiast po pobraniu, co wynika z nietrwałości amoniaku w środowisku tlenowym. Z tego względu badanie to jest możliwe do wykonania tylko w dużych klinikach, gdzie jest zaplecze laboratoryjne. Alternatywą jest natychmiastowe zamrożenie osocza (pobranego na EDTA) i wysłanie go do laboratorium w odpowiednich warunkach. Wartości prawidłowe dla amoniaku na czczo to < 100 µg/dl (17). Znaczny wzrost stężenia mierzony 6-8 godzin po posiłku może świadczyć o zespoleniu wrotno-obocznym.
Dla wprawnego diagnosty ocena obrazu krwi również może nasunąć podejrzenie tej choroby. Najczęstszą zmianą w układzie czerwonokrwinkowym w przebiegu zespolenia wrotno-obocznego jest poikilocytoza, czyli różne kształty erytrocytów. Cecha ta oczywiście nie jest swoista dla tego zaburzenia, gdyż stwierdza się ją też w przebiegu innych chorób, także wątroby, m.in. nowotworów, zapalenia wątroby bądź stłuszczenia, ale w połączeniu z resztą objawów i wyników badań może ułatwić rozpoznanie (10). W badaniu hematologicznym ZWO może towarzyszyć niedokrwistość mikrocytarna. Dużą wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu chorób wątroby ma biopsja jej miąższu. Materiał do badania może zostać pobrany na drodze przezskórnej biopsji cienko- lub gruboigłowej, minilaparotomii lub laparotomii diagnostycznej. Badanie histopatologiczne wycinków wątroby przy ZWO pod mikroskopem po wybarwieniu HE najczęściej ujawnia zanik hepatocytów i zwyrodnienie tłuszczowe.
Ryc. 7. Podanie kontrastu do miąższu śledziony. Uwidoczniony prawidłowy obraz naczyń wrotnych w obrębie wątroby (żółte strzałki) – prawidłowy portogram.
Popularną i bardzo czułą metodą rozpoznawania omawianej choroby jest badanie ultrasonograficzne metodą doplerowską. Nieprawidłowe naczynie w okolicy wątroby może zostać uwidocznione, wymaga to jednak sporego doświadczenia badającego i zaawansowanej aparatury. W wyniku tej wady najczęściej dochodzi do zmniejszenia wątroby z przebudową zwyrodnieniową lub z zachowaniem prawidłowej echostruktury. Słabo widoczne stają się odgałęzienia żyły wrotnej, gdyż mają zmniejszoną średnicę. Na podstawie pomiaru stosunku średnicy żyły wrotnej do żyły głównej doogonowej oraz żyły wrotnej do aorty (PV/CVC i PV/Ao) możliwe jest rozpoznanie, czy mamy do czynienia z zespoleniem zewnątrzwątrobowym, czy wewnątrzwątrobowym (7). Zespolenie wewnątrzwątrobowe jest łatwiejsze do zobrazowania niż zewnątrzwątrobowe. Wynika to z częstego zakrywania obrazu przez żołądek i jelita, utrudniającego precyzyjną ocenę przecieków położonych pozawątrobowo. Dodatkowo pacjentami są najczęściej psy niewielkich rozmiarów, co też utrudnia prawidłową ocenę badanej okolicy. Do oceny konieczna jest głodówka, by wypełniony przewód pokarmowy nie przysłaniał obrazu. Czułość i swoistość badania doplerowskiego w kierunku ZWO wynoszą ponad 90% (4, 5).
Inną metodą obrazującą nieprawidłowe naczynia krwionośne układu wrotnego jest portografia (radiografia kontrastowa żyły wrotnej). W badaniu tym kontrast może być podawany przezskórnie do miąższu śledziony (przezskórna splenoportografia) pod kontrolą USG lub śródoperacyjnie do żyły krezkowej (portografia krezkowa) albo żyły śledzionowej (splenoportografia śródoperacyjna). Ta ostatnia jest najczęstszą procedurą angiograficzną służącą do oceny ZWO. Składa się ona ze śródoperacyjnej kateteryzacji (cewnikowania) odpowiedniej żyły, a następnie wykonania badania radiologicznego (fluoroskopia, rentgenoskopia) w trakcie iniekcji środka kontrastującego. Badanie to umożliwia prześledzenie przepływu kontrastu przez naczynia układu wrotnego i wątrobę (12). Metoda ta uznawana jest za złoty standard w diagnostyce wrodzonego i nabytego ZWO. Przy użyciu techniki rentgenowskiej uzyskujemy obraz naczyniowego systemu wrotnego. Metody te umożliwiają ocenę morfologiczną patologicznego przecieku oraz ustalenie jego dokładnej lokalizacji. Czułość tej metody oceniana jest na 85-100%. Miejsce przecieku znajdujące się za 13. kręgiem piersiowym u zwierzęcia w fazie wdechu najczęściej świadczy o zewnątrzwątrobowym ZWO. Badaniem tym możemy także ocenić skuteczność wykonanego zabiegu chirurgicznego oraz wykluczyć mnogie połączenia, trudne do uwidocznienia w badaniu USG.
Ryc. 8a, b. Portogramy świadczące o ZWO, uwidoczniające wysycenie kontrastem żyły śledzionowej (biała strzałka) i przedostawanie się kontrastu do żyły nieparzystej (żółte strzałki) z pominięciem wątroby. Nie uwidoczniono naczyń żyły wrotnej na terenie wątroby. Widoczny wzmożony cień zarysu serca.
Metoda ta jest powszechnie stosowana do oceny anomalii naczyniowych wątroby u ludzi i z dużym powodzeniem wykorzystywana do rozpoznawania ZWO u zwierząt. Angiografia żyły wrotnej umożliwia zobrazowanie nieprawidłowo zbudowanych naczyń, wszelkich naczyń obocznych, kierunku przepływu krwi wrotnej oraz drożności żyły wrotnej i jej odgałęzień. Możliwość użycia tomografu komputerowego sprawia, że jest to technika mało inwazyjna i niezwykle precyzyjna, pozwalająca na ocenę morfologiczną przecieku bądź przecieków. Badanie przeprowadzane jest na zwierzęciu znieczulonym po podaniu dożylnym środka kontrastowego. Z uzyskanych skanów możemy utworzyć dwu- lub trójwymiarowy obraz.
Do rozpoznawania ZWO z powodzeniem używane są również takie metody jak rezonans magnetyczny (MRI) czy techniki medycyny nuklearnej. Scyntygrafia uchodzi za bardzo dobrą metodę diagnostyczną, lecz jej wadą jest brak możliwości oceny morfologicznej przecieku. Możemy jedynie stwierdzić, czy zespolenie istnieje, czy nie. Jednak z powodu małej dostępności tych technik w naszym kraju metody te nie są powszechnie stosowane.
