Ultrasonografia jelita cienkiego psów. Cz. I

Ryc. 4. Ultrasonogram jelita cienkiego w przekroju podłużnym z umiarkowaną ilością płynu w świetle u psa z przewlekłym zapaleniem jelit (markery wskazują grubość ściany 4,8 mm).

Tabela II. Choroby i zaburzenia przebiegające z rozszerzeniem jelita cienkiego według O’Brien i wsp., 2009 r. (2)

Oddzielnego omówienia wymaga zwiększenie średnicy jelita przez poszerzenie jego światła, jako objaw występujący z różnych przyczyn w wyniku zwolnionego lub zniesionego pasażu treści (łac. ileus). Poszerzone światło jelit może być wypełnione gazem, płynem, treścią lub mieszaniną powyższych. Jeśli przyczyną poszerzenia światła jest niedrożność, to we wczesnym stadium zawartością będzie głównie gaz, natomiast z biegiem czasu będzie się zwiększać udział płynu. W wypadku wypełnienia poszerzonego jelita gazem, głębiej położona ściana nie będzie osiągalna ultrasonograficznie przez powstający cień akustyczny, spowodowany odbiciem wiązki ultradźwięków od powierzchni gazu. Konieczne staje się wtedy wykonanie badania radiograficznego w celu oceny położenia i stopnia poszerzenia jelita. Zwiększona średnica jelita może być zmienna, co spotyka się częściej w chorobach przebiegających bardziej dynamicznie, lub zbliżona na dłuższym odcinku, co odpowiada bardziej przewlekłym przypadkom. Uogólnione poszerzenie jelita cienkiego na dłuższym odcinku (ryc. 4) występuje zazwyczaj w konsekwencji zaburzeń motoryki (niedrożność porażenna) lub zatkania w odcinku dalszym jelita, ale również przy częściowej niedrożności i nowotworach zajmujących dłuższe partie jelit. Poszerzenie miejscowe najczęściej występuje w wyniku obstrukcji mechanicznej, ale również z przyczyn czynnościowych wtórnie do regionalnego zapalenia otrzewnej, zapalenia trzustki, zabiegu i urazu (2). Diagnostykę różnicową z uwzględnieniem lokalizacji poszerzenia i jego przyczyny przedstawiono w tab. II.

Tabela III. Główne różnice w obrazie ultrasonograficznym jelita u psów z zapaleniem i psów z nowotworem jelita cienkiego (67% badanej populacji), grubego (10%) lub obu (23%) według Pennick i wsp., 2005 r. (6)

Osobną kwestią jest również ocena węzłów chłonnych jamy brzusznej jako narządów korelujących swoim stanem i funkcją z poszczególnymi chorobami, limfadenopatie jednak nie są charakterystyczne dla żadnej choroby, mimo częstszego występowania przy niektórych z nich (tab. III) (2, 6). Węzły chłonne mogą ulec powiększeniu w odpowiedzi na zakażenie, naciek komórek zapalnych lub inwazję komórek nowotworowych. Ocena rozmiarów węzłów chłonnych odbywa się w przynajmniej dwóch wymiarach, aczkolwiek ze względu na zmienne ich długości w różnych lokalizacjach znacznie częściej ocenia się grubość.

Brak jest doniesień na temat prawidłowych rozmiarów wszystkich węzłów chłonnych jamy brzusznej mierzonych ultrasonograficznie (2). Wiele z nich ma niewielkie wymiary i jest otoczonych tłuszczem krezkowym, co pogarsza ich widoczność w obrazie ultradźwiękowym (ryc. 5), jednak przy użyciu aparatury o wysokiej rozdzielczości doświadczonemu badającemu udaje się zobrazować większość z nich (3). Jedynie w odniesieniu do węzłów chłonnych jelita czczego (które wraz z węzłami okrężniczymi reprezentują ośrodek chłonny krezkowy doczaszkowy) opracowano maksymalne wartości ich grubości u psów klinicznie zdrowych i przyjmuje się ich górną granicę jako 7,5-8 mm, a średnią grubość jako 4 mm (2, 8, 11). Węzły te u psów leżą w krezce jelitowej wzdłuż jednoimiennych naczyń krwionośnych i zbierają chłonkę z końcowego odcinka dwunastnicy, jelita czczego, biodrowego oraz częściowo z trzustki.

Z dwunastnicy, trzustki, sieci oraz żołądka chłonkę zbierają węzły chłonne trzustkowo-dwunastnicze, które u psów leżą przy wstępującej części dwunastnicy, pomiędzy jej ścianą przyśrodkową a trzustką. Natomiast węzły chłonne okrężnicze prawe leżą u psów w okolicy ujścia biodrowo-okrężniczego, a środkowy w krezce okrężnicy poprzecznej, i zbierają chłonkę z jelita biodrowego, ślepego, sieci i okrężnicy (2)

Ryc. 5. Ultrasonogram prawidłowych węzłów chłonnych jelita czczego z widocznym przyległym fragmentem jednoimiennej tętnicy (markery wskazują długość największego węzła chłonnego).

Ryc. 6. Ultrasonogram dwóch odcinków jelita cienkiego w przekroju podłużnym z obrazem cętkowania u psa z chłoniakiem, w polu bliższym badania widoczne hipoechogeniczne węzły chłonne o niejednorodnej strukturze.

Ryc. 7. Różne wzory unaczynienia węzłów chłonnych według O’Brien i wsp., 2009 (2). A) normalne przywnękowe, B) obwodowy i podtorebkowy układ naczyń, bardziej typowy dla węzłów dotkniętych procesem o złośliwym charakterze, C) przemieszczenie unaczynienia przywnękowego, spotykane przy nacieku komórek, np. nowotworowych, D) zmienione naczynia odżywcze sugerujące również złośliwy charakter choroby.

Znajomość lokalizacji oraz obszaru zlewiska chłonki dla poszczególnych węzłów może być pomocna w określeniu stanu patologicznego danego narządu (2, 3). Przy ocenie wielkości węzłów chłonnych należy wziąć pod uwagę przede wszystkim masę ciała oraz wiek badanego zwierzęcia, gdyż u psów do 1. roku życia grubość węzłów chłonnych osiąga znacznie częściej górne granice (8, 11). Mniej skomplikowanie przedstawia się kwestia oceny struktury i echogenności węzłów chłonnych, ta ostatnia jednakże jest cechą dosyć subiektywną. Dodatkowo nie w każdym badaniu są one dobrze widoczne, gdyż w warunkach fizjologicznych echo węzłów chłonnych określa się jako izoechogeniczne lub nieznacznie hipoechogeniczne w porównaniu z otaczającym je tłuszczem otrzewnowym (ryc. 5) (1, 2, 3, 4, 8, 11), a struktura ich jest opisywana jako jednorodna (2).

W przypadkach chorobowych węzły chłonne stają się najczęściej hipoechogeniczne lub nawet bezechowe, często też struktura ich jest niejednorodna (ryc. 6) (2, 3), co przekłada się na ogólne określenie reaktywności. Co ciekawe, powiększenie węzłów, zwłaszcza z obszarami martwicy, powoduje zwykle lekkie wzmocnienie echa w polu dalszym badania, co jest nietypowym zjawiskiem w przypadku zmian litych (3). Hiperechogeniczny obszar wnęki węzła, związany z obecnością w niej tłuszczu i dający charakterystyczny wygląd określany jako „oko bawołu”, może być widoczny lub nie zarówno w stanach fizjologicznych, jak i chorobowych (2, 3). Zauważa się jednak tendencję do częstszego występowania tego obrazu w chorobach o łagodniejszym charakterze. Kształt prawidłowych węzłów chłonnych jest najczęściej owalny, czasem wydłużony lub lekko nerkowaty. Niedotknięte procesem chorobowym węzły chłonne w badaniu z użyciem techniki Dopplera wykazują umiarkowane unaczynienie przywnękowe, a reaktywne, ogólnie rzecz ujmując, wykazują unaczynienie zmienione lub wzmożone (ryc. 7). Mniej lub bardziej swoiste cechy limfadenopatii będą opisane w drugiej części artykułu przy odpowiednich stanach chorobowych (2).