Ultrasonografia jest rutynowym badaniem i stała się metodą z wyboru w rozpoznawaniu chorób jelita cienkiego u psów i kotów. Obok przeglądowego badania radiograficznego jest to najczęściej używana technika diagnostyki obrazowej służąca do uwidocznienia przewodu pokarmowego (4, 5), do której właściwie nie ma przeciwwskazań. W przypadku jelita cienkiego ultrasonografia jest przydatna w rozpoznaniu większości chorób tego odcinka przewodu pokarmowego, który z powodu swojej lokalizacji jest niedostępny w tradycyjnym badaniu endoskopowym. Do niedawna niedoceniana lub nawet uważana za nieprzydatną z uwagi na stałą obecność gazu w przewodzie pokarmowym, obecnie, dzięki zaawansowanej technologii i wysokiej jakości systemów obrazowania, ultrasonografia jest jedyną metodą badania pozwalającą na ocenę grubości i struktury ściany jelita cienkiego oraz badanie jego funkcji w czasie rzeczywistym. Przez to w większości przypadków ultrasonografia dostarcza więcej informacji w krótszym czasie, a dodatkową jej zaletą jest to, że jest badaniem nieinwazyjnym i w przeciwieństwie do radiografii nie wykorzystuje promieniowania jonizującego.

Techniki badawcze

Przygotowanie pacjenta ze wskazaniem do oceny przewodu pokarmowego obejmuje między innymi wystrzyżenie włosów dla ułatwienia kontaktu głowicy z powłokami brzusznymi, przegłodzenie pacjenta przez noc (minimum 12 godzin), a czasem także podanie środków farmakologicznych przeciwwzdęciowych lub uspokajających.

Nawet mokre włosy zawierają drobne pęcherzyki powietrza, uniemożliwiające dokładną ocenę obrazu ultrasonograficznego. Oprócz żelu bardzo przydatne jest użycie spirytusu lub innego alkoholu, jako doskonałego łącznika głowicy ze skórą pacjenta oraz do usunięcia resztek włosów, gazu, zabrudzeń i odtłuszczenia (1).

Sedacja farmakologiczna zazwyczaj nie jest konieczna i należy jej unikać, ponieważ powoduje spowolnienie perystaltyki i wzdęcia. Niestety wciąż niedoceniane są zabiegi mające na celu wprowadzenie pacjenta w stan spokoju za pomocą ciszy, zaciemnienia pomieszczenia, wygodnego ułożenia, spokoju osoby badającej, personelu pomocniczego lub asystujących właścicieli. Nieunikniony stres związany z badaniem powoduje u pacjentów nadpobudliwość ruchową, przyspieszony oddech oraz napięcie powłok brzusznych, co bardzo utrudnia, a czasem uniemożliwia ocenę badanych narządów. Środki przeciwwzdęciowe odnoszą różny skutek, a ich zastosowanie wymaga dłuższego czasu (24, 12 i 2 godziny przed badaniem), gdyż jednorazowe podanie jest niewystarczające.

W badaniu ultrasonograficznym jelita cienkiego stosuje się standardowe ułożenia pacjenta do badania jamy brzusznej, czyli ułożenie na prawym boku oraz na grzbiecie, jednak dla uzyskania idealnych warunków do oceny wybranego odcinka jelita cienkiego pozycja zwierzęcia może być zmieniana w zależności od pobudzenia pacjenta, bolesności danej okolicy czy stopnia wypełnienia gazem danego odcinka. Czasem dobrze jest wykonać badanie przez otwór w stole, od strony, na której zwierzę leży, lub badanie u pacjenta stojącego, co powoduje, że gaz w świetle jelit unosi się do powierzchownych części ciała, a płyn opada pod wpływem siły grawitacji i służy jako okno akustyczne (1, 4, 7), podobnie jak niektóre narządy, np. śledziona (3) lub pęcherz moczowy. Nierzadko do zmniejszenia artefaktów spowodowanych obecnością gazu, który w warunkach prawidłowych zawsze w różnej ilości znajduje się w świetle jelit, wystarczy zwiększenie ucisku głowicą ściany jamy brzusznej lub krótkotrwały masaż badanej okolicy, powodujący przemieszczenie gazu do sąsiedniego odcinka jelita. U większości psów, zwłaszcza tych z głęboką klatką piersiową, dla zobrazowania początkowego odcinka dwunastnicy pomocne jest przyłożenie głowicy do przestrzeni międzyżebrowej.

Skanowanie przeprowadza się przynajmniej w dwóch płaszczyznach – podłużnej i poprzecznej, jak przy badaniu każdego odcinka przewodu pokarmowego. Do badania wykorzystuje się głowice o częstotliwości 5-8 MHz lub większej, a im częstotliwość jest większa, tym lepsza jest rozdzielczość osiowa obrazu ultrasonograficznego ściany jelita (1). Częstotliwości niższe wykorzystuje się do badania większych psów (nawet do 3 MHz u ras olbrzymich) lub osobników z większą ilością tłuszczu otrzewnowego, a czasem do głębiej położonych odcinków jelita cienkiego u psów średnich.

Ryc. 1. Ultrasonogram i schemat przedstawiający normalną budowę ściany jelita cienkiego w przekroju podłużnym (markery wskazują grubość ściany).

W badaniu jelita cienkiego musi zostać oceniona grubość (pomiar powinien być wykonany prostopadle do osi długiej jelita) i warstwowa budowa ściany, echogeniczność warstw, zawartość i średnica światła, perystaltyka danego odcinka i pozostałych jelit cienkich, ich lokalizacja oraz powiązane anatomicznie i funkcjonalnie narządy (węzły chłonne, krezka i tłuszcz otrzewnowy, trzustka, ujście biodrowo-okrężnicze) (2). Do interpretacji obrazów ultrasonograficznych niezbędna jest znajomość prawidłowej anatomii i topografii narządów oraz systematyczność i aktualizacja wiedzy na temat diagnostyki obrazowej i patologii występujących w jelitach cienkich.

Prawidłowy obraz jelita cienkiego

Tabela I. Maksymalna grubość ściany jelit psa według Delaney i wsp., 2003 r. (5)

Ryc. 2. Ultrasonogram brodawki większej przylegającej do ściany dwunastnicy.

Ryc. 3. Ultrasonogram dwunastnicy w przekroju podłużnym z widocznymi pseudowrzodami.

Doczaszkowa część dwunastnicy ma swój początek w ujściu odźwiernika, skąd w miejscu zgięcia doczaszkowego kieruje się na stronę prawą na wysokości 9. przestrzeni międzyżebrowej. Od tego miejsca część zstępująca dwunastnicy kontaktuje się z prawą ścianą jamy brzusznej jako najbardziej bocznie położona pętla jelita cienkiego biegnąca doogonowo. W zgięciu doogonowym dwunastnica zawraca w kierunku doczaszkowym i jako część wstępująca kieruje się na stronę lewą. Dwunastnica jest to jedyny odcinek jelita cienkiego, który możemy zidentyfikować z pewnością, biorąc pod uwagę jego położenie i grubość ściany, mającej o 1-2 mm większe wartości niż pozostałe odcinki (tab. I) (5). Należy pamiętać, że grubość i wygląd ściany jelita cienkiego mogą ulegać wahaniom w zależności od stopnia jego rozszerzenia i właściwości treści pokarmowej. Przy użyciu aparatury o wysokiej rozdzielczości można zidentyfikować brodawkę większą dwunastnicy – miejsce, gdzie łączy się przewód żółciowy wspólny z przewodem trzustkowym, uchodząc do światła dwunastnicy (ryc. 2). Często też widoczne są wklęśnięcia błony śluzowej zlokalizowane po stronie przeciwległej do krezki dwunastnicy, powiązane z grudkami chłonnymi błony podśluzowej dwunastnicy zstępującej (pojedyncze czasem również w części wstępującej), czyli tzw. „pseudowrzody” (ryc. 3), które można łatwo pomylić z chorobą wrzodową dwunastnicy (2, 3).

Jelito biodrowe identyfikuje się na podstawie lokalizacji w środkowej części jamy brzusznej, nieco po stronie prawej, najczęściej w sąsiedztwie okrężnicy wstępującej. Z uwagi jednak na ruchomość pętli jelita może się w tej okolicy znaleźć również jelito czcze, zwłaszcza przy wzmożonej perystaltyce, dlatego pewne rozróżnienie jelita czczego i biodrowego nie jest możliwe, z wyjątkiem ujścia biodrowo-ślepo-okrężniczego (2, 8). Miejsce to jest jednak trudno dostępne z uwagi na powszechne występowanie gazu w jelicie ślepym. Przy użyciu aparatury wysokiej jakości można zauważyć wyraźniej zaznaczoną i mocniej echogeniczną błonę podśluzową w strukturze ściany jelita biodrowego (3).

Skurcze perystaltyczne dwunastnicy w normalnych warunkach występują 4-5 razy na minutę, a w dalszych częściach jelita cienkiego 1-3 razy na minutę (2, 8).

Ściana jelita cienkiego, jak i pozostałych części przewodu pokarmowego składa się z pięciu warstw możliwych do rozróżnienia ultrasonograficznie, w zależności jednak od jakości użytej aparatury, jak i wypełnienia jelit oraz obecności artefaktów rozróżnienie wszystkich pięciu nie jest zawsze możliwe (5, 7). Jak w całym przewodzie pokarmowym, warstwy te są położone na przemian – hiper- i hipoechogeniczne. Kolejno od światła jelita są to: wewnętrzna hiperechogeniczna powierzchnia błony śluzowej, nieskorelowana z warstwą histologiczną, a obrazująca granicę refleksyjną między treścią w świetle jelita a powierzchnią kosmków błony śluzowej; hipoechogeniczna, najgrubsza warstwa błony śluzowej; hiperechogeniczna błona podśluzowa; hipoechogeniczna błona mięśniowa oraz najcieńsza, położona na powierzchni zewnętrznej hiperechogeniczna błona surowicza wraz z podsurowiczą (ryc. 1) (1, 2, 3, 4, 5, 7).

Obraz USG w wybranych chorobach jelita cienkiego

Żaden z niżej opisanych obrazów nie jest patognomoniczny dla poszczególnych chorób (2, 9) i należy pamiętać, że jedyną metodą ostatecznie określającą rodzaj zaburzenia jest badanie histopatologiczne (1, 7). Jednakże w ostatnich latach, dzięki coraz wyższej wydajności aparatury ultrasonograficznej i wciąż udoskonalanej technice badania, a co za tym idzie – lepszej jakości uzyskiwanego obrazu, odnotowano wiele korelacji między poszczególnymi obrazami a różnymi chorobami. Wnioski z badania ultrasonograficznego jako wyniki badania za pomocą metody dodatkowej powinny być wysnuwane w oparciu i połączeniu z danymi z wywiadu, objawami klinicznymi i wynikami innych badań.