15/03/2018
Przewód pęcherzykowy – krótki odcinek dróg żółciowych będący przedłużeniem szyjki pęcherzyka żółciowego – jest najczęściej niewidoczny. Przewód żółciowy wspólny najłatwiej uwidocznić u kotów, u których można obserwować jego przebieg aż do ujścia na brodawce dwunastnicy (ryc. 8). Zarówno u psów, jak i u kotów znajduje się on nieznacznie przyśrodkowo oraz dobrzusznie w odniesieniu do żyły wrotnej (tzn. wyżej na ekranie monitora), biegnąc równolegle do niej, oraz dogrzbietowo w stosunku do bliższego odcinka dwunastnicy (na monitorze aparatu – poniżej). U zdrowych kotów średnica przewodu może mieć maksymalnie 0,4 cm. Uwidocznienie przewodu żółciowego wspólnego jest zwykle bardziej problematyczne u zdrowych psów, zwłaszcza dużych ras, a jego średnica nie powinna przekraczać 0,3 cm. Średnicę przewodu żółciowego wspólnego mierzy się we wrotach wątroby oraz przy brodawce dwunastnicy (4, 8, 10).
Ryc. 9a. Obrysowany obszar przedstawia silnie poszerzony przewód żółciowy wspólny z echogenną zawartością. U tego psa przyczyną niedrożności mechanicznej dróg żółciowych był bardzo silny obrzęk brodawki dwunastnicy spowodowany zapaleniem trzustki. W – wątroba, Ż – żołądek.
Ryc. 9b. Obrzęk brodawki dwunastnicy u psa, którego poszerzony przewód żółciowy wspólny przedstawiono na ryc. 9a. Biała strzałka wskazuje dwunastnicę w przekroju poprzecznym, czarny grot strzałki – brodawkę dwunastnicy. T – fragment prawego płata trzustki. Poniżej brodawki dwunastnicy widoczny jest obszar hiperechogennego tłuszczu.
Ryc. 9c. Znacząco poszerzony przewód żółciowy wspólny kota z echogenną zawartością. Strzałka wskazuje dwunastnicę zstępującą w przekroju poprzecznym.
Ryc. 10. Przyczyny niedrożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Niedrożność dróg żółciowych ma miejsce najczęściej w dalszym odcinku przewodu żółciowego wspólnego, blisko brodawki dwunastnicy (ryc. 9). Przyczyny niedrożności można podzielić na związane ze światłem przewodu żółciowego wspólnego, jego ścianą oraz niedotyczące przewodu żółciowego wspólnego (ryc. 10). Najczęściej spotykaną przyczyną niedrożności u psów jest zapalenie trzustki. U kotów często występują jednocześnie zapalenia dróg żółciowych, trzustki oraz dwunastnicy. Zarówno psy, jak i koty stosunkowo często cierpią z powodu niedrożności dróg żółciowych wywołanych przez nowotwory. W badaniu, gdzie opisano cechy niedrożności dróg żółciowych u 30 kotów, u 12 przyczyną był guz (rak dróg żółciowych, trzustki, brodawki dwunastnicy, chłoniak dwunastnicy), u 11 zapalenie (trzustki, dwunastnicy, przewodu żółciowego, ropień trzustki), u 7 kotów wykryto kamicę lub złogi żółci (3, 4, 8, 10).
Ryc. 11. Kręta szyjka i przewód pęcherzyka żółciowego (strzałka) u kota z zapaleniem dróg żółciowych.
Ryc. 12. Oknem pomiarowym w trybie power doppler objęto silnie poszerzone przewody wątrobowe, z zagęszczoną żółcią w świetle (ten sam pacjent, którego sonogramy uwidoczniono na ryc. 9a i 9b).
Niezależnie od przyczyny niedrożności jej pierwszymi objawami są najczęściej: kręta szyjka pęcherzyka żółciowego, poszerzenie światła oraz kręty przebieg przewodu pęcherzykowego (ryc. 11), a także zwiększenie średnicy przewodu żółciowego wspólnego > 0,4-0,5 cm oraz nierzadko jego falisty przebieg (4, 8, 10). Objętość pęcherzyka żółciowego w mniej więcej połowie przypadków może ulec zwiększeniu, jednak skurcz jego ściany, a także jej zwłóknienie pod wpływem stanu zapalnego ogranicza możliwości powiększania się pęcherzyka, przez co jego prawidłowa wielkość nie wyklucza niedrożności dróg żółciowych (4, 9, 10). Po mniej więcej 48 godzinach od wystąpienia niedrożności poszerzają się przewody wątrobowe, leżące równolegle do głównych gałęzi żyły wrotnej, charakteryzujące się lekko falistym przebiegiem. Do odróżnienia ich od naczyń krwionośnych pomocne może okazać się badanie doplerowskie (ryc. 12). Po upływie około tygodnia od momentu wystąpienia niedrożności poszerzają się przewody żółciowe wewnątrzwątrobowe. Stopień poszerzenia dróg żółciowych nie zależy od przyczyny niedrożności, ale od czasu jej trwania (4, 8, 10).
Opisano jednak przypadki potwierdzonej chirurgicznie niedrożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych u pacjentów, u których nie wykryto poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego. Z kolei jednoznaczne poszerzenie dróg żółciowych nie jest patognomonicznym objawem niedrożności (4).
Ryc. 13. Obrzęk ściany pęcherzyka żółciowego u kota.
W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego najczęściej obserwuje się zmiany w wyglądzie ściany, natomiast w jego świetle często widoczny jest osad, piasek lub kamienie. Ostre zapalenie jest przyczyną obrzęku ściany, przejawiającego się często tzw. objawem podwójnej obwódki, w którym można wyodrębnić dwie wyraźnie oddzielone warstwy ściany pęcherzyka: wewnętrzną – hiperechogenną, oraz zewnętrzną – hipoechogenną (ryc. 13). Powyższy obraz jest związany z obrzękiem różnego tła, nie tylko zapalnego, spowodowanego zapaleniem wątroby i(lub) dróg żółciowych, ale również m.in. hipoalbuminemią, niewydolnością prawokomorową serca, nadciśnieniem wrotnym. Stan zapalny rozszerzający się na dalszy odcinek dróg żółciowych może powodować nie tylko pogrubienie ściany przewodu żółciowego wspólnego, ale też poszerzenie jego światła, przez co może być trudny lub niemożliwy do odróżnienia od niedrożności. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego wiąże się najczęściej ze wzrostem echogenności ściany, jej zgrubieniem, a czasami nawet mineralizacją. Długotrwały stan zapalny może prowadzić do powstawania polipów błony śluzowej oraz zwłóknienia ściany pęcherzyka (6, 8, 10).
Ryc. 14. Zawartość pęcherzyka śluzowatego w jamie otrzewnej psa, u którego doszło do perforacji pęcherzyka żółciowego. Pod złogami skrzepniętego śluzu widoczny jest hiperechogenny tłuszcz – objaw zapalenia otrzewnej.
Ryc. 15. Kamica pęcherzyka żółciowego oraz obrzęk jego ściany u kota.
Odrębną formą zapalenia pęcherzyka żółciowego jest pęcherzyk śluzowaty (mucocele), rozpoznawany zwykle u starszych psów małych i średnich ras (10, 11). Polega on na zwiększonym wydzielaniu śluzu przez błonę śluzową pęcherzyka z przyczyn pierwotnych (wrodzona predyspozycja) lub wtórnych (długotrwałe narażenie na nadmiar soli żółciowych) i jest częstą przyczyną perforacji pęcherzyka. Pęcherzyk żółciowy ulega powiększeniu, a jego zawartość przybiera charakterystyczną formę, która jest nieruchoma, pomimo zmiany ułożenia pacjenta w trakcie badania. Początkowo osad jest odsuwany przez bezechowy śluz od ściany pęcherzyka do jego środka, przez co zawartość przybiera formę gwieździstą. W miarę upływu czasu dochodzi do krzepnięcia śluzu, przez co pęcherzyk żółciowy przypomina przekrojony owoc kiwi. Fragmenty śluzu mogą przemieszczać się do światła przewodu żółciowego wspólnego i wywoływać niedrożność dróg żółciowych. Do ultrasonograficznych objawów pęknięcia pęcherzyka żółciowego zalicza się brak ciągłości ściany lub hiperechogenny tłuszcz oraz płyn wokół pęcherzyka żółciowego, które świadczą o miejscowym zapaleniu otrzewnej (ryc. 14) (1, 8, 10, 11).
Ryc. 16. Rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego u psa. Oprócz gazu oraz zagęszczonej żółci w świetle pęcherzyka widoczny jest również obrzęk jego ściany.
Do najrzadziej spotykanych form zapalenia dróg żółciowych zalicza się zapalenie rozedmowe (ryc. 16), wywoływane przez beztlenowce, któremu towarzyszy obecność pęcherzyków gazu, a także zapalenie martwicowe, charakteryzujące się asymetryczną ścianą i płynem wokół pęcherzyka na skutek owrzodzeń (8).
Kamienie żółciowe są rzadko spotykane u małych zwierząt i często ich występowaniu nie towarzyszą objawy kliniczne. Zapalenie dróg żółciowych będące skutkiem lub przyczyną kamicy jest częściej obserwowane u kotów (ryc. 15). Kamienie są niekiedy przyczyną niedrożności zewnątrzwątrobowych lub wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, należy jednak pamiętać, że kamica może być również skutkiem niedrożności układu żółciowego (4, 8, 10). Sporadyczne występowanie kamicy żółciowej u psów w porównaniu z ludźmi wynika prawdopodobnie z niższego stężenia cholesterolu oraz wyższej koncentracji substancji rozpuszczających cholesterol i czynników przeciwdziałających wytrącaniu węglanu wapnia w żółci psów (2). Kamienie są widoczne jako hiperechogenne, dobrze uformowane twory, dające cień akustyczny.
