Badanie ultrasonograficzne jest podstawową procedurą diagnostyczną u pacjentów z żółtaczką, stosowaną w celu wykluczenia niedrożności zewnątrzwątrobowej. Ultrasonografia okazuje się również najbardziej odpowiednią metodą obrazowania przy podejrzeniu innych chorób dróg żółciowych, takich jak zapalenia, kamica i nowotwory. Coraz większa dostępność sprzętu do badań ultrasonograficznych oraz dogodne do badania położenie pęcherzyka żółciowego sprawiają, że wielu lekarzy praktyków rozpoznaje podstawowe choroby pęcherzyka żółciowego. Większy problem stanowi zwykle ocena dróg żółciowych, zarówno zewnątrzwątrobowych, jak i przewodów żółciowych. Celem tego artykułu jest ułatwienie praktykującym lekarzom samodzielnego badania pęcherzyka i dróg żółciowych na podstawie wiedzy uzyskanej z doświadczenia autorów oraz dostępnej literatury.

Anatomia

Ryc. 1. Schemat anatomii dróg żółciowych (3). 1 – pęcherzyk żółciowy, a – podstawa, b – trzon, c – szyjka, 2 – wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe, 3 – przewód pęcherzykowy, 4 – przewód wątrobowy, 5 – przewód żółciowy wspólny, 6 – część śródścienna przewodu żółciowego wspólnego, 7 – brodawka dwunastnicy, 8 – przewód trzustkowy, 9 – trzustka, 10 – dwunastnica.

Budowę dróg żółciowych przedstawiono schematycznie na ryc. 1. Początkowy odcinek dróg wyprowadzających żółć stanowią drobne rureczkowate przewody żółciowe, łączące się następnie w jeden lub więcej przewodów wątrobowych. Przewody wątrobowe łączą się z przewodem pęcherzykowym, będącym przedłużeniem szyjki pęcherzyka żółciowego, i tworzą razem przewód żółciowy wspólny, uchodzący na brodawce dwunastnicy razem z przewodem trzustkowym. Pęcherzyk żółciowy jest owalną lub gruszkowatą strukturą, u kotów często przybierającą formę bardziej wydłużoną, położoną między płatem czworobocznym a prawym przyśrodkowym wątroby (4, 6, 8, 10).

Dostęp

Ryc. 2. Dojście do pęcherzyka żółciowego, sonda przyłożona pod wyrostkiem mieczykowatym mostka.

Pęcherzyk żółciowy jest łatwy do zobrazowania po przyłożeniu sondy w osi podłużnej ciała, tuż za wyrostkiem mieczykowatym mostka, i nieznacznym skierowaniu wiązki ultradźwięków na prawo od linii pośrodkowej (ryc. 2). Wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe występują w całym miąższu wątroby, stąd związane z nimi zaburzenia, takie jak poszerzenie lub nowotwory, można napotkać w każdym jej płacie. Z tego powodu dokładna diagnostyka chorób dróg żółciowych nie może odbywać się bez jednoczesnej oceny miąższu wątroby. Położenie przewodów wątrobowych blisko pęcherzyka żółciowego pozwala na ich obrazowanie jednocześnie z oceną pęcherzyka żółciowego.

Ryc. 3. Dojście spod prawego łuku żebrowego, umożliwiające ocenę dystalnego odcinka dróg żółciowych.

Ryc. 4. Ułożenie sondy w XI przestrzeni międzyżebrowej, umożliwiające uwidocznienie przekroju poprzecznego przez dwunastnicę zstępującą.

Ryc. 5. Najbardziej doogonowo położone miejsce, pozwalające uwidocznić końcowy odcinek dróg żółciowych.

Uwidocznienie przewodu pęcherzykowego oraz bliższej części przewodu żółciowego wspólnego, leżącej między płatami wątroby, może odbywać się w sposób opisany powyżej, służący do oceny pęcherzyka żółciowego. Cennym dodatkowym sposobem uwidocznienia powyższych struktur może okazać się przyłożenie sondy w osi podłużnej ciała pod prawym łukiem żebrowym (ryc. 3) lub w osi poprzecznej w X, XI lub XII przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie (ryc. 4). Po przyłożeniu sondy w opisanych punktach należy płynnie i powoli przechylać ją pod różnymi kątami, przez cały czas utrzymując kontakt głowicy z powierzchnią ciała pacjenta na niewielkim obszarze. Należy pamiętać, że we wszystkich punktach warto skanować badany obszar w osi podłużnej i poprzecznej ciała. Przewód żółciowy wspólny w jego części dalszej u psa najłatwiej oglądać w sposób przedstawiony na ryc. 2 lub przesunąć głowicę w kierunku doogonowym, w osi podłużnej ciała, tak jak przy obrazowaniu prawej nerki (ryc. 5). U psów z głęboką klatką piersiową zgięcie doczaszkowe dwunastnicy położone jest najczęściej bardziej dogłowowo, schowane pod prawym łukiem żebrowym, przez co obrazowanie ujścia przewodu żółciowego wspólnego na brodawce dwunastnicy jest możliwe jedynie z dostępu pokazanego na ryc. 4. U kotów skanowanie w sposób przedstawiony na ryc. 3 okazuje się zazwyczaj wystarczające do uwidocznienia przewodu żółciowego wspólnego.

Prawidłowy obraz

U zwierząt zdrowych wewnątrzwątrobowe przewody żółciowe oraz przewody wątrobowe są niewidoczne (4, 8, 10). Pęcherzyk żółciowy jest widoczny jako bezechowa struktura, z cienką echogenną ścianą, której grubość nie powinna przekraczać 2-3 mm u psów, a u kotów jest zwykle niewidoczna, ponieważ jej grubość waha się w granicach 0,4-0,9 mm. Pozorne zwiększenie grubości ściany pęcherzyka można zaobserwować podczas jego skurczu oraz przy obecności płynu w jamie otrzewnej, otaczającego pęcherzyk żółciowy. Objętość pęcherzyka zwiększa się u zwierząt przegłodzonych, w przypadku pęcherzyka śluzowatego oraz przy niedrożności dróg żółciowych. Istnieją wzory umożliwiające obliczenie objętości pęcherzyka żółciowego oraz wartości referencyjne, jednak bezwzględna wielkość pęcherzyka rzadko jest stosowana jako wyznacznik występowania niedrożności (zob. niżej) (5, 6, 8, 9, 10).

Ryc. 6. Osad w świetle pęcherzyka żółciowego psa, w postaci tzw. „kuli błotka”.

Ryc. 7. Dwudzielny pęcherzyk żółciowy u kota.

Prawidłowo żółć w świetle pęcherzyka jest bezechowa, nierzadko jednak można zaobserwować na jego dnie osad, czyli tzw. „błotko”. Osad daje słabe echo bez cienia akustycznego oraz przemieszcza się wraz ze zmianą pozycji pacjenta. Zjawisko to należy odróżnić od artefaktu listka bocznego, który powstaje wskutek odbić bocznych warstw wiązki ultradźwiękowej i w strukturach wypełnionych płynem tworzy tzw. pseudoszlam. Osad najczęściej układa się w pozycji horyzontalnej, zgodnie z grawitacją, nierzadko tworzy jednak tzw. „kule błotka” (ryc. 6), które należy odróżnić od zmian wytwórczych ściany pęcherzyka. U zwierząt, zwłaszcza starszych, obecność osadu traktuje się jako zjawisko incydentalne, jednak z doświadczenia autorów oraz niektórych źródeł wynika, że częściej jest ono spotykane u zdrowych psów niż u zdrowych kotów (2, 8, 10). Jednym z wariantów anatomicznych, częściej spotykanych u kotów, jest obecność przegrody ściany pęcherzyka, dzielącej go na dwie części (ryc. 7). U kotów można niekiedy zaobserwować całkowitą dwudzielność pęcherzyka, czyli obecność dwóch mniejszych, sąsiadujących pęcherzyków żółciowych (10).

Ryc. 8a. Przekrój poprzeczny przez dwunastnicę zstępującą psa. 1 – prawidłowy przewód żółciowy wspólny uchodzący do dwunastnicy, 2 – żyła trzustkowo-dwunastnicza, D – dwunastnica, T – trzustka, W – wątroba.

Ryc. 8b. Przekrój podłużny obszaru opisanego na ryc. 8a, u tego samego psa. Znacznikami zaznaczono grubość przewodu żółciowego wspólnego. D – dwunastnica, T – trzustka.

Ryc. 8c. Prawidłowy przewód żółciowy wspólny u kota (zaznaczony znacznikami). Strzałka wskazuje żyłę wrotną, uwidocznioną w badaniu doplerem mocy.