Fizjoterapia w medycynie weterynaryjnej jest dziedziną ciągle rozwijającą się. W Polsce coraz więcej lecznic weterynaryjnych ma w swojej ofercie zabiegi fizjoterapeutyczne. Co zrobić, aby proponowane leczenie przyniosło jak najwięcej korzyści? Pierwszym krokiem jest prawidłowa ocena i kwalifikacja pacjenta. Warto na pierwszą wizytę zaplanować sobie odpowiednio dużo czasu, aby wykonać badanie starannie i dokładnie, a pacjent powinien mieć czas na oswojenie się i polubienie osoby wykonującej zabiegi fizjoterapeutyczne oraz miejsca, w którym będą one przeprowadzane. Przeznaczmy odpowiednio dużo czasu na wyjaśnienie klientowi istoty procesu i przebiegu leczenia, a także jego roli w dochodzeniu zwierzęcia do zdrowia.

Ryc. 1. Goniometr – przyrząd do pomiaru zakresu ruchu w stawach.

Ocenę pacjenta rozpoczynamy od wywiadu, zbieramy dane dotyczące rasy, płci i wieku. Wywiad powinien zawierać informacje dotyczące przebiegu, czasu trwania choroby, dotychczasowego leczenia, tego, czy został wykonany zabieg chirurgiczny, a jeżeli tak, to kiedy i jaką metodą. Umawiając wizytę, należy poinformować opiekuna pacjenta o konieczności przyniesienia ze sobą dokumentacji medycznej dotyczącej problemu, z którym się do nas zgłasza (zdjęcia radiograficzne, opisy wizyt, badanie ultrasonograficzne, badania krwi). W trakcie wizyt należy ustalić, jaki jest tryb życia pacjenta, czy jest psem aktywnym, uprawiającym sport, czy typowo kanapowym, kiedy nasila się problem – rano czy po dłuższym spacerze. Istotny jest czas trwania choroby – ostra czy przewlekła.

Zanim przejdziemy do badania klinicznego, obserwujemy pacjenta, pozwalając mu na oswojenie się z gabinetem i nową sytuacją. Należy zwrócić uwagę na postawę, jaką zwierzę przyjmuje, na sposób poruszania się, reakcję na nowe środowisko. Aby ocenić świadomość, obserwujemy, czy pacjent ma kontakt z otoczeniem, reaguje na bodźce. Postawę ocenia się jako prawidłową lub nieprawidłową. W tym celu należy zwrócić uwagę, czy pacjent stoi na szeroko rozstawionych kończynach, odciąża którąś z kończyn, jaki jest rozkład ciężaru ciała na kończynach, ułożenie kończyn względem podłoża, w jaki sposób trzyma głowę, nosi ogon. Ocenie podlega ukątowanie kończyn, ułożenie krzywizn kręgosłupa. Zalecane jest sprawdzenie, czy ma trudności ze zmianą pozycji – w tym celu w należy nakłonić zwierzę do przejścia z pozycji stojącej do siedzącej, a następnie leżącej i ponownie stojącej, aby ocenić wstawanie.

Pierwszym badaniem, które wykonujemy, powinno być ogólne badanie kliniczne. Oceniamy układ krążenia, układ oddechowy, dostępne węzły chłonne, błony śluzowe, temperaturę wewnętrzną, przeprowadzamy badanie palpacyjne jamy brzusznej. Stan kondycji psa jest istotnym elementem kwalifikacji pacjenta. Zarówno otyłość, jak i niedowaga są czynnikami niekorzystnie wpływającymi na przebieg leczenia. W zależności od wyniku badania należy odpowiednio zmodyfikować dietę pacjenta, jeżeli jest to możliwe, wprowadzić odpowiedni zestaw ćwiczeń. W ocenie kondycji pacjenta nie tylko masa ma znaczenie. Pomocne będzie zastosowanie 5-punktowej skali oceny kondycji psa lub 9-punktowej skali „Purina body condition score”.

Jeśli pacjent nie wykazuje objawów niedowładu, należy poddać ocenie również chód. Badanie powinno odbywać się na odcinku ok. 10 m, a powierzchnia nie może być śliska. Obserwacje wykonujemy na poziomie podłogi. Prosimy opiekuna o przeprowadzenie psa na początku stępem, a następnie kłusem. Ocena chodu w stępie najczęściej jest wykorzystywana u pacjentów z ciężkim stopniem kulawizny. Do oceny kulawizny w stopniu lekkim i umiarkowanym najlepszym chodem jest kłus. Zawsze oglądamy pacjenta idącego od nas (ocena kończyn miednicznych) i idącego w naszym kierunku (ocena kończyn piersiowych) oraz z boku. Zwierzę musi iść w linii prostej, a także po okręgu w prawo i w lewo. W przypadku wątpliwości należy zmniejszyć promień okręgu, po którym porusza się zwierzę. Przydatnym badaniem jest obserwacja psa schodzącego i wchodzącego po pochylni (rampie, schodach). Pacjenta należy obserwować, stojąc na dole. Umożliwia to zwrócenie uwagi na kończyny poddane większym obciążeniom, kiedy to ewentualna kulawizna nasila się.

Ryc. 2. Taśma (Gulick II) służy do pomiaru obwodu mięśni.

Oceniając chód pacjenta, zwracamy uwagę na sposób noszenia głowy, długość kroku, symetryczność prawej i lewej strony, ułożenie kończyny na podłożu, zakres ruchu w stawach. Zwracamy również uwagę, czy pacjent w kłusie nie wykonuje skoków (bunny hopping), czy nie występuje chwiejność, słabość kończyn, ciągnięcie kończyn. Analizując chód, obserwujemy, czy pies nie używa inochodu, z wyjątkiem ras, u których ten sposób poruszania się jest dopuszczalny (np. owczarek francuski długowłosy – briard). Sposób poruszania się powinien być adekwatny do predyspozycji rasowych, wielkości psa, ukątowania kończyn. Inaczej poruszają się psy długonogie, smukłe, tj. charty, a inaczej psy typu ciężkiego lub psy ras chondrodystroficznych. Przy kulawiźnie lekkiego stopnia bardzo słabo widocznej zalecane jest nagranie filmu wideo i odtworzenie nagrania w zwolnionym tempie. Takie nagranie jest przydatne w późniejszym okresie do oceny postępów rehabilitacji. W dobrze wyposażonych ośrodkach rehabilitacyjnych lub akademickich dostępna jest zaawansowana technologicznie aparatura, taka jak płyty tensometryczne do mierzenia nacisku na podłoże poszczególnych kończyn, a nawet pojedynczych palców, a także zaawansowane techniki wideo analizujące ruch za pomocą komputera.

Badanie palpacyjne, testy ortopedyczne i zakres ruchów w stawie (goniometria)

Ryc. 3. Badanie palpacyjne stawu nadgarstkowego.

Ryc. 4. Badanie palpacyjne stawu skokowego.

Badanie palpacyjne zaczynamy od omacywania pacjenta w pozycji stojącej w celu wykrycia asymetrii świadczących o zaniku dużych grup mięśniowych, oceniamy napięcie mięśni. Należy wykluczyć ewentualne obrzęki, zmiany temperatury, zmiany kształtu mięśni, zwrócić uwagę na nadwrażliwość na dotyk, bolesność. Każda kończyna musi zostać przebadana oddzielnie. Kończynę chorą, na której wyrażona jest kulawizna lub co do której mamy podejrzenie, najlepiej jest badać jako ostatnią, aby nie zniechęcić pacjenta do współpracy poprzez wywołanie bólu. W wielu przypadkach testy ortopedyczne ze względu na duże napięcie mięśni powinny zostać przeprowadzone na pacjencie znieczulonym, co ma na celu zwiotczenie mięśni. Jednak przed podaniem środków farmakologicznych badanie trzeba przeprowadzić na pacjencie świadomym. Badanie zaczynamy od stawów położonych najdalej od tułowia. Badając kończyny, zwracamy uwagę na stopień starcia pazurów, na to, czy pazury po stronie bocznej i przyśrodkowej są starte w jednakowym stopniu, oglądamy, jak wyglądają opuszki, czy nie występują otarcia na grzbietowej stronie kończyny piersiowej lub miednicznej.

Tabela I. Skala kulawizny – ocena pacjenta w stępie i kłusie

Badanie kończyny miednicznej rozpoczynamy od palców, zginamy je i prostujemy, sprawdzamy ruchomość pomiędzy paliczkami, sprawdzamy, czy nie ma podwyższenia temperatury okolicy, opuchlizny, bolesności. Następnie oceniamy staw stępu, sprawdzamy, czy zakres ruchu w stawie nie jest ograniczony, czy nie występują trzeszczenia, omacujemy więzadła. Potem przechodzimy do pięty, oceniamy guz piętowy i ścięgno piętowe wspólne, potocznie zwane ścięgnem Achillesa. Omacujemy kość piszczelową, zwracając szczególną uwagę, czy nie występuje ból. Omacujemy mięśnie łydki w celu wykluczenia przykurczów, sztywności – mięsień brzuchaty łydki, mięsień zginacz boczny palców, zginacz powierzchowny palców, mięsień piszczelowy doczaszkowy. Kolejnym krokiem jest ocena stawu kolanowego. Sprawdzamy, czy nie ma wysięku, wyraźnych deformacji, opuchlizny. W badaniu ortopedycznym kolana należy wykluczyć zwichnięcie rzepki (przyśrodkowe, w większości przypadków spotykane u psów ras małych, oraz boczne, spotykane głównie u psów ras dużych). Badamy również integralność więzadła pobocznego. Uszkodzenia więzadła krzyżowego doczaszkowego kolana stanowią dość częsty problem, tak więc wykonanie testu szufladkowego doczaszkowego stanowi ważny element w badaniu kolana. Równie przydatny może okazać się test dociskania kości piszczelowej. Następnie oceniamy mięśnie występujące powierzchniowo na udzie po stronie bocznej – mięsień krawiecki, mięsień napinacz powięzi szerokiej, mięsień dwugłowy uda. W dalszej kolejności badamy mięśnie uda leżące od strony przyśrodkowej – mięsień smukły, mięsień półścięgnisty, mięsień półbłoniasty, część doogonową i doczaszkową mięśnia krawieckiego, mięsień grzebieniasty. Przechodzimy do badania stawu biodrowego. Ocena stawu biodrowego w badaniu palpacyjnym jest dość trudna. Aby dobrze ocenić staw biodrowy, niezbędne jest badanie radiograficzne. Palpacyjnie możemy ocenić, czy występuje luźność stawu, zwichnięcie stawu, ból przy próbie jego wyprostowania. Należy wyciągnąć obie kończyny do tyłu, aby ocenić, czy są jednakowej długości. Sprawdzamy, czy możemy wykonać pełen zakres ruchów – prostowanie, zginanie oraz ruchy rotacyjne. Omacujemy mięśnie pośladkowe.

Badanie kończyny piersiowej również należy rozpocząć od palców i podobnie jak w przypadku kończyny miednicznej zwrócić uwagę na kości oraz tkanki miękkie, ewentualną opuchliznę, ból przy zginaniu i prostowaniu stawów palcowych. Omacywanie powinno obejmować mięśnie międzykostne oraz przyczepy mięśni: zginacza powierzchownego palców, zginacza głębokiego palców, prostownika palców bocznego i wspólnego. Należy ocenić ruchomość kości śródręcza względem siebie, czy nie występuje nadmierna luźność aparatu więzadłowego. Badając palpacyjnie staw nadgarstkowy, oceniamy ruchomość, sprawdzamy, czy występuje trzeszczenie w stawie, bolesność, pogrubienie torebki stawowej. Badamy mięśnie zginacze i prostowniki przedramienia oraz trzon kości łokciowej i trzon kości promieniowej. Staw łokciowy jest trudny do oceny w badaniu palpacyjnym, stąd w każdym przypadku podejrzenia zmian warto wykonać zdjęcia radiograficzne. Zdjęcie należy zawsze porównać z obrazem kończyny zdrowej. W badaniu palpacyjnym łokcia można wyczuć ograniczenie zakresu ruchów. Zwłóknienie i pogrubienie po przyśrodkowej stronie stawu świadczy o jego niestabilności. W trakcie badania można także wyczuć trzeszczenia. Podążając w kierunku stawu ramiennego, oceniamy trzon kości ramiennej oraz następujące mięśnie: łokciowy, dwugłowy ramienia, głowę boczną i długą mięśnia trójgłowego. Sprawdzamy zakres ruchów stawu ramiennego. Prostowanie kończyny w stawie łokciowym i jednoczesne zginanie w stawie ramiennym umożliwia zbadanie pochewki ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia. Następnie należy zbadać łopatkę i dostępne mięśnie nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy, mięsień obły mniejszy i ich ścięgna oraz mięsień naramienny. Omacując łopatkę, należy zwrócić uwagę na jej krawędzie, wyrostek barkowy oraz grzebień. Badamy, czy dotyk nie wywołuje bólu, czy nie występują deformacje, opuchlizny.

Podczas badania kończyny miednicznej i piersiowej przydatna jest ocena zakresu ruchów przy użyciu goniometru. Jest to metoda obiektywna, dająca obraz zakresu ruchu, a także jego ograniczenia. Niezwykle prostym badaniem jest pomiar obwodu mięśni, najczęściej używany w przypadku kończyny miednicznej, przydatny do śledzenia postępów rehabilitacji – przyrostu masy mięśniowej, a także do oceny stopnia zaniku mięśni przez porównanie kończyny prawej i lewej.

W badaniu palpacyjnym oceniamy także kręgosłup, mięśnie szyi, więzadło karkowe, mięśnie kręgosłupa. Badamy napięcie i stan mięśni brzucha.

Badanie neurologiczne jest niezbędnym elementem oceny pacjenta rehabilitacyjnego, jest ono niezwykle ważne w ocenie pacjenta niechodzącego (nieambulatoryjnego). Już w czasie obserwacji pacjenta powinniśmy zwrócić uwagę na to, czy pacjent ma kontakt z otoczeniem, czy jest apatyczny, czy występują zaburzenia chodu, tj. niezborność, zbyt wysokie/niskie unoszenie kończyn (hipermetria/hipometria). Analizy chodu zwierzęcia dokonujemy także pod kątem neurologicznym. W wywiadzie należy zapytać, czy w ostatnim czasie wystąpiły zmiany zachowania. Istotne są też informacje dotyczące oddawania moczu i kału. W badaniu palpacyjnym zwracamy uwagę na napięcie mięśni, czy mamy do czynienia z wiotkością (porażenie wiotkie, typu dolnego neuronu motorycznego), czy nadmiernym napięciem (porażenie spastyczne typu górnego neuronu motorycznego).