W leczeniu ALL podstawowymi lekami są prednizolon lub prednizon w połączeniu z winkrystyną. Do tych dwóch leków dołącza się zazwyczaj cyklofosfamid lub arabinozyd cytozyny. Możliwe jest także połączenie wszystkich czterech leków w terapii indukcyjnej. Często w leczeniu ALL mają zastosowanie protokoły normalnie wykorzystywane w leczeniu chłoniaków, jak COAP (cyklofosfamid, winkrystyna, arabinozyd cytozyny, prednizon), CLOP (cyklofosfamid, L-asparaginaza, winkrystyna, prednizon) lub COP (cyklofosfamid, winkrystyna, prednizon) (2). Niekiedy dodatkowym lekiem w schemacie jest L-asparaginaza, jak np. w protokole CLOP. Konsolidacja ma najczęściej miejsce, kiedy stwierdza się częściową remisję. Wówczas do zastosowanych schematów można dołączyć jeden z leków, które dotychczas nie były stosowane, lub jeśli był on wcześniej stosowany, zaleca się zupełnie nowe zestawienie leków, np. lomustyny, l-asparaginazy i prednizonu, jak w leczeniu chłoniaków (2, 12). W przypadku nawrotów, kiedy istnieje konieczność wprowadzenia tzw. leczenia ratunkowego, można zmienić dawki leków stosowanych w indukcji lub zastosować nowe, wymienione wyżej, a odstawić leki stosowane jako podtrzymujące (np. chlorambucyl) (tab. I).
W leczeniu ostrych białaczek mieloblastycznych (AML – acute myeloid leukemia) najczęściej pierwszym lekiem wybieranym do indukcji jest arabinozyd cytozyny, który może być łączony z 6-tioguaniną i(lub) doksorubicyną i(lub) prednizonem. Oprócz tego w niektórych przypadkach włącza się merkaptopurynę (8). Niekiedy arabinozyd cytozyny stosuje się w terapii kombinowanej z mitoksantronem (tab. II).
Obecnie na rynku dostępne są coraz nowsze leki, które mogą być przydatne w leczeniu nawrotów ostrych białaczek, jak np. fludarabina lub kladrybina (analogi adenozyny). Część z nich zastępuje wcześniej stosowane, mocno kardiotoksyczne leki, np. doksorubicynę (3). Wówczas możliwe jest zastosowanie nowszych antracyklin, jak dauno-, epidoksorubicyny, idarubicyny (5, 6, 13, 15). Z biologicznych antybiotyków cytostatycznych w leczeniu ostrych białaczek u ludzi zastosowanie znajduje także etopozyd (Vepesid®). Możliwe jest jego zastosowanie w reindukcji, w przypadkach gdy po uzyskaniu remisji następuje jednak wznowa (15). Wśród leków antymitotycznych – alkaloidów barwinka – możliwości w leczeniu ALL stwarza zamiana winkrystyny na winblastynę (u ludzi mniejsze efekty uboczne dotyczące objawów neurologicznych).
W leczeniu ostrych białaczek psów stale należy liczyć się z umiarkowanymi sukcesami, zwłaszcza że trudności diagnostyczne ograniczają możliwie jak najszybsze podjęcie celowanej terapii, a koszty leczenia są niekiedy zbyt duże dla właścicieli. Wielokrotnie psy, u których rozpoczyna się leczenie, są pacjentami z licznymi zaburzeniami wielonarządowymi, w nie najlepszej kondycji. Dodatkowo zły stan pacjenta na początku leczenia zwiększa mielotoksyczność leków, nasilając istniejącą już niedokrwistość, małopłytkowość lub inne powikłania powstałe wskutek proliferacji komórek białaczkowych. Złe wyniki chemioterapii u zwierząt wynikają często z faktu, że jest ona adaptacją schematów z medycyny człowieka, jednak u ludzi w terapii ALL lub AML coraz częściej jest ona skierowana na zakończenie leczenia poprzez przeszczep komórek macierzystych szpiku. Stąd problemy z utrzymaniem długotrwałej pełnej remisji u psów (7).
Możliwe, że także w medycynie weterynaryjnej będzie dostęp do nowych leków, skierowanych przeciwko ekspresji powierzchniowych antygenów na komórkach białaczkowych, co pozwoli uzyskać lepsze rokowania (7, 13). Najpierw wymaga to bezwzględnie dokładnej diagnostyki, aby również dla naszych pacjentów dostępne były inhibitory angiogenezy lub swoista terapia genowa, określana jako nowa era terapii białaczek (13).
1 Co tak naprawdę często jest niemożliwe i pozostaje dążeniem do względnej ich stabilizacji.
PIŚMIENNICTWO
1. Comazzi S., Gelain M.E., Bonfanti U., Roccabianca P.: Acute megakaryoblastic leukemia in dogs: a report of three cases and review of the literature. JAAHA 2010, 46 (5), 327-335. – 2. Couto C.G.: Onkologia. W: Choroby wewnętrzne małych zwierząt. Tom III (Red. Nelson R.W., Couto C.G.), Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009, 1223-1286. – 3. Gillings S., Johnson J., Fulmer A., Hauck M.: Effect of a 1-hour IV infusion of doxorubicin on the development of cardiotoxicity in dogs as evaluated by electrocardiography and echocardiography. Vet Ther. 2009, 10 (1-2), 46-58. – 4. Hamlin R.H., Duncan R.C.: Acute nonlymphocytic leukemia in a dog. JAVMA,1990, 1, 196 (1), 110-112. – 5. Hołowiecki J.: Białaczki ostre. W: Podstawy hematologii (red. A. Dmoszyńska, T. Robak). Wydawnictwo CZELEJ, Lublin 2003, 231-267. – 6. Hołowiecki J.: Ostre białaczki szpikowe. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2009. http://www.onkologia.zalecenia.med.pl/. – 7. Mischke R.: Acute Läeukemien. W: Praktische Hämatologie bei Hund und Katze., Schlütersche GmbH&Co 2003, Hannover, 119-129. – 8. Morris J., Dobson J.: Leukamia. W: Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine (Ed. by Day M., Mackin A., Littlewood J.), BSAVA, Hampshire 2000, 139-154. – 9. Mróz K., Hildebrand W., Saduś-Wojciechowska M., Nicpoń J.: Czynniki stymulujące wzrost kolonii granulocytarnych (G-CSF) – możliwości zastosowania u psów i kotów. Med. Wet. 2009, 65, 20-24. – 10. Mróz K., Nicpoń J., Sławuta P.: Neutropenia u psów i kotów – etiopatogeneza, objawy kliniczne oraz metody terapii z uwzględnieniem możliwości zastosowania filgrastimu. Med. Wet. 2005, 61, 1235-1237.
11. Mylonakis M.E., Koutinas A.F., Papaioannou N., Lekkas S.: Acute tumour lysis syndrome in a dog with B-Cell multicentric lymphoma. Aust Vet J. 2007, 85 (5), 206-208. – 12. Saba C.F., Hafeman S.D., Vail D.M., Thamm D.H.: Combination chemotherapy with continuous L-asparaginase, lomustine, and prednisone for relapsed canine lymphoma. J Vet Intern Med. 2009, 23 (5), 1058-1063. – 13. Tallman M.S., Gilliland D.G., Rowe J.M.: Drug therapy for acute myeloid leukemia. Blood. 2005, 106 (4), 1154-1163. – 14. Weiss D.J.: A retrospective study of the incidence and the classification of bone marrow disorders in the dog at a veterinary teaching hospital (1996-2004). J Vet Intern Med. 2006, 20 (4), 955-961. – 15. Willmann M., Müllauer L., Schwendenwein I. i wsp.: Chemotherapy in canine acute megakaryoblastic leukemia: a case report and review of the literature. In Vivo, 2009, 23 (6), 911-918. – 16. Vernau K.M., Terio K.A., LeCouteur R.A. i wsp.: Acute B-cell lymphoblastic leukemia with meningeal metastasis causing primary neurologic dysfunction in a dog. J Vet Intern Med. 2000, 14 (1), 110-115.
