Przewlekłe idiopatyczne zapalenie wątroby
Przewlekłe idiopatyczne zapalenie wątroby najczęściej rozpoznawane jest u psów w średnim wieku, bez predylekcji rasowych, częściej u samic (75%), gdy nie udaje się określić podstawowej przyczyny choroby. W wywiadzie należy uzyskać informacje o wcześniej podawanych lekach i przebytych chorobach. Objawy kliniczne występujące u chorych zwierząt są typowe dla chorób wątroby, a tym samym nieswoiste. Zwierzęta są apatyczne, wyniszczone, wątroba najczęściej jest niebolesna i prawidłowych rozmiarów (2, 3, 5, 10). W 75% przypadków występuje hiperbilirubinemia, podwyższone jest również stężenie kwasów żółciowych oraz obniżone stężenie mocznika. U połowy pacjentów rozwija się hipoalbuminemia, będąca wynikiem postępującej niewydolności narządu, z jednoczesną hiperglobulinemią świadczącą o zapaleniu. W badaniu enzymatycznym aktywność ALT wzrasta prawie 10-krotnie, a ALP mniej więcej 5-krotnie. W obrazie morfologicznym krwi może wystąpić niedokrwistość nieregeneratywna, będąca skutkiem przewlekłego procesu zapalnego, a w badaniach koagulologicznych obserwowane jest wydłużenie czasu PT i APTT. W moczu pojawia się bilirubina (1, 2, 12).
W badaniu RTG wątroba może być zmniejszona, a w badaniu USG występują zmiany echogeniczności miąższu wątroby charakterystyczne dla zapalenia przewlekłego. Ostateczne rozpoznanie ustalane jest na podstawie wycinka histopatologicznego wątroby (występuje zapalenie limfocytarno-plazmocytarne, ogniska martwicy, a w zaawansowanych przypadkach marskość wielkoguzkowa) (1, 2).
Rodzinne przewlekłe zapalenie wątroby
Niektóre rasy psów są predysponowane do występowania przewlekłego zapalenia wątroby związanego z odkładaniem się miedzi. Choroba ta często dotyczy terierów – bedlington, sky lub west highland white. Ponadto występuje także u cocker spanieli amerykańskich i angielskich oraz u dalmatyńczyków. Podejrzewa się, że również u jamników, golden retrieverów, labradorów, sznaucerów i buldogów przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby może być odkładanie się miedzi (2).
Zapalenie wątroby u bedlington terierów pierwszy raz zostało opisane w 1975 roku, a zdiagnozowane dopiero w 1997 jako wynik odkładania się miedzi w hepatocytach. Z powodu nieprawidłowej budowy metaloproteiny odpowiedzialnej za transport miedzi nie jest ona wydalana do żółci. Choroba ma charakter wrodzony i dziedziczona jest autosomalnie dominująco. Początkowo nadmiar miedzi jest gromadzony w lizosomach, a w miarę rozwoju choroby dochodzi do ich pękania i uszkodzenia hepatocytów. Wyróżnia się trzy postaci kliniczne choroby. W postaci bezobjawowej rozpoznanie ustalane jest przypadkowo, po uzyskaniu wyników rutynowych badań laboratoryjnych. Zwykle u osobników starszych, powyżej 6. roku życia, występuje postać ostra. Objawy kliniczne pojawiają się nagle i są nieswoiste – osłabienie, apatia, wymioty. Mimo leczenia zwierzęta takie najczęściej nie przeżywają dłużej niż 72 godziny. Objawy laboratoryjne są charakterystyczna dla ONW, a biopsję wątroby można wykonać, gdy stan pacjenta jest stabilny. U zwierząt w średnim wieku na ogół występuje postać przewlekła, z postępującą utratą masy ciała, brakiem apetytu, poliurią i polidypsją, a w połowie przypadków z wodobrzuszem. Niewielkiemu wzrostowi aktywności ALT i ALP towarzyszy hipoalbuminemia, wynikająca z rozwijającej się marskości wątroby. Zwłóknienie ogniskowe rozpoznawane jest w badaniu USG jako fragmenty o zmienionej echogeniczności. Gdy dojdzie do zwłóknienia większych partii narządu, w badaniu RTG stwierdza się jego zmniejszenie (1, 2, 13).
Rozpoznanie ustalane jest na podstawie pomiaru zawartości miedzi w suchej masie tkanki (µg/g s.m.) pobranej z wycinka narządu. U młodych zdrowych osobników stężenie miedzi w wątrobie jest w zakresie 91-358 µg/g s.m. Objawy kliniczne uszkodzenia wątroby pojawiają się, gdy stężenie miedzi w surowicy przekroczy 2000 µg/g s.m., a u homozygot w zależności od źródła 800 lub 1200 µg/g s.m. (u rocznych osobników) (9). Aby wykluczyć osobniki chore z hodowli, poziom miedzi w wątrobie powinien być mierzony dwukrotnie – w wieku 5-7, a następnie 14-15 miesięcy (1, 7).
Zapalenie wątroby u west highland white terierów zostało stwierdzone i powiązane z nadmiernym odkładaniem się miedzi w hepatocytach, lecz ani przyczyna, ani mechanizm dziedziczenia nie zostały dotychczas opisane. U zwierząt tych odkładanie miedzi nie zachodzi w sposób ciągły, a najwyższe stężenie tego pierwiastka stwierdza się u młodych, mniej więcej półrocznych osobników. Objawy kliniczne pojawiają się, gdy stężenie miedzi przekracza 400 µg/g s.m. Początkowo choroba ma przebieg bezobjawowy, dopiero postępujące zmiany martwicowe w wątrobie powodują objawy kliniczne – wymioty, biegunkę, utratę łaknienia, żółtaczkę. W początkowym stadium dochodzi do wzrostu aktywności ALT, następnie wzrasta AST i ALP, pojawia się hiperbilirubinemia i podwyższone stężenie kwasów żółciowych (2, 9).
Przewlekłe zapalenie wątroby u angielskich i amerykańskich cocker spanieli jest spowodowane odkładaniem się w wątrobie alfa 1-antytrypsyny. Choroba ujawnia się najczęściej u osobników dorosłych, około 5. roku życia, częściej u samców. Początkowo choroba przebiega skrycie, a od pierwszych objawów do zejścia pacjenta najczęściej nie mija więcej niż dwa tygodnie. Na objawy kliniczne składają się: postępująca utrata masy ciała, apatia, wielomocz, często występuje wodobrzusze i nadmierne pragnienie. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby pojawia się żółtaczka, obrzęki tkanki podskórnej, zwierzę oddaje smolisty kał. W badaniu laboratoryjnym stwierdza się średni wzrost aktywności ALT oraz wysoki ALP i GGT. Stałym objawem tej choroby jest hipoalbuminemia (1,7 g/l), podwyższone stężenie kwasów żółciowych i prawidłowe stężenie bilirubiny. W krańcowym etapie choroby dochodzi do obniżenia stężenia mocznika i glukozy. W badaniu USG i RTG obserwowane jest zmniejszenie narządu. W badaniu histopatologicznym stwierdzane są ogniska martwicy, zwłóknienia i nacieki komórek jednojądrzastych. Rokowanie jest uzależnione od stadium, w jakim pacjent trafia do lecznicy. W przypadkach występowania wodobrzusza i zdiagnozowanej marskości wątroby rokowanie jest złe i pacjenci najczęściej nie przeżywają dłużej niż miesiąc (2, 11, 13).
Zespolenie oboczne wrotno-główne (ZO) wrodzone i nabyte
Jako choroba wrodzona występuje u sznaucerów miniaturowych, yorkshire terierów, buldogów angielskich, shih tzu, lhasa apso, cairn terierów, seterów irlandzkich oraz retrieverów. Choroba jest wynikiem nieprawidłowego połączenia naczyniowego między żyłami krążenia wrotnego i układowymi, co doprowadza do zmniejszonego przepływu krwi przez wątrobę i ograniczonej zdolności tego narządu do wychwytywania i neutralizacji szkodliwych substancji z krążenia wrotnego (1, 2). Wrodzone ZO najczęściej dotyczy jednego nieprawidłowo położonego naczynia krwionośnego wewnątrz- lub zewnątrzwątrobowego. Krew z krążenia wrotnego dostaje się do krążenia ogólnego przed jej detoksykacją, co doprowadza do wystąpienia objawów encefalopatii wątrobowej. Dodatkowo narząd jest upośledzony pod względem dostarczania substancji odżywczych i budulcowych transportowanych z krwią z żołądka i jelit. Doprowadza to do nieprawidłowego rozwoju wątroby. Objawy kliniczne u szczeniąt z wrodzonym ZO występują stosunkowo szybko, nawet już w wieku 6-8 tygodni, do lecznicy najczęściej trafiają psy przed ukończeniem roku. Objawy kliniczne są nieswoiste i należą do nich wymioty, biegunka, spowolniony wzrost, utrata masy ciała, nadmierne ślinienie. Zdecydowanie rzadziej rozwija się wodobrzusze lub żółtaczka (1, 2, 14). Charakterystyczne są objawy neurologiczne pojawiające się po spożyciu posiłku, zwłaszcza bogatego w białko – niezborność, przymusowe chodzenie, ślinienie się, napieranie głową na przeszkody, niekiedy agresywne zachowanie. Może pojawić się także krwawienie do światła przewodu pokarmowego. W badaniu morfologicznym krwi stwierdzana jest mikrocytoza, normobarwliwość, czasem niedokrwistość nieregeneratywna. W surowicy występuje nieznaczny wzrost aktywności ALT, AST i ALP, stężenie bilirubiny jest w zakresie normy, a stężenie albumin i glukozy może być nieznacznie obniżone. Jednocześnie występuje hipocholesterolemia, obniżone stężenie mocznika i podwyższone stężenie kwasów żółciowych w surowicy tak w pierwszym, jak i drugim pobraniu. Wyniki badań koagulologicznych, tj. czasu PT, APTT i stężenie fibrynogenu, są w zakresie wartości referencyjnych. W moczu pojawiają się kryształy moczanu amonowego (2, 10, 12, 15). Rozpoznanie wrodzonego ZO ustalane jest za pomocą badań obrazowych. W badaniu RTG wątroba jest zmniejszona, a w pęcherzu moczowym mogą pojawić się cieniujące złogi moczanu amonu. W badaniu USG wątroba jest zmniejszona i widoczne jest nieprawidłowe naczynie krwionośne uchodzące do żyły głównej doogonowej, a wewnątrzwątrobowe unaczynienie jest słabo widoczne (1, 2).
Nabyte ZO pojawia się wtórnie do nadciśnienia wrotnego, w zaawansowanej chorobie wątroby, przy jej zwłóknieniu lub martwicy. Wraz ze wzrostem ciśnienia wrotnego małe naczynia krwionośne włączające krążenie wrotne do krążenia ogólnego zwiększają swoją pojemność, co daje ujście zwiększonemu ciśnieniu wrotnemu. Objawy kliniczne i laboratoryjne są podobne jak w przypadku wrodzonego ZO, dodatkowo często u chorych osobników pojawia się wodobrzusze, natomiast terapia polega głównie na niwelowaniu objawów encefalopatii wątrobowej i leczeniu pierwotnej przyczyny choroby (2, 10).
Pierwotne i wtórne nowotwory wątroby
Wśród nowotworów wątroby wyróżnia się zarówno pierwotne, jak i przerzutowe raki oraz mięsaki, które jednak stanowią mniej niż 1% wszystkich guzów u psów (ryc. 2). Najczęściej w wątrobie rozwijają się zmiany przerzutowe pochodzące z trzustki (wyspiak, rak części zewnątrzwydzielniczej trzustki), śledziony (naczyniakomięsak), gruczołów sutkowych bądź kości. Są one 2,5-krotnie częstsze niż guzy pierwotne. Pierwotne nowotwory najczęściej dotyczą osobników starszych, powyżej 10. roku życia, i są pochodzenia nabłonkowego lub mezodermalnego (2). Najczęściej diagnozowanym pierwotnym nowotworem wątroby jest rak z hepatocytów, częściej występujący u samców, rozwijający się przeważnie w lewym płacie wątroby. Objawy kliniczne są początkowo niezbyt nasilone i przypominają obraz łagodnej niewydolności wątroby. W badaniu klinicznym można niekiedy stwierdzić powiększenie wątroby lub obecność guza. W badaniu laboratoryjnym stwierdza się wzrost aktywności ALT, AST, ALP i dehydrogenazy mleczanowej (LDH). U niektórych zwierząt obserwowany jest wzrost stężenia bilirubiny i globulin w surowicy oraz hipoalbuminemia i u 38% psów hipoglikemia (1, 2, 8, 12).
W ostatnim czasie do diagnostyki zmian nowotworowych na terenie wątroby wprowadzone zostały tzw. markery nowotworowe, wykorzystywane już w medycynie człowieka. Należy do nich oznaczana w surowicy alfa-fetoproteina (AFP), której wzrost stwierdzono u 55% psów z rakiem z nabłonka przewodów żółciowych i 75% z rakiem z hepatocytów (2). Według innych autorów u pacjentów z chorobami wątroby bez guzów nowotworowych średnie stężenie AFP wynosiło 500 ng/ml, a u psów z rakiem z hepatocytów wartości te wzrastały 10-20-krotnie (16). Innym wskaźnikiem mogącym ułatwić określenie pochodzenia nowotworu jest stosunek AST/ALT. Gdy jest on poniżej 1, najczęściej mamy do czynienia z rakami z nabłonka przewodów żółciowych i hepatocytów, a gdy jest powyżej jedności, świadczy to o mięsaku lub rakowiaku. Pomocne w diagnostyce zmian nowotworowych w wątrobie jest badanie USG, uwidaczniające ogniskowe, wieloogniskowe lub rozlane zmiany w obrębie narządu, świadczące o nowotworzeniu. Ostateczne rozpoznanie co do pochodzenia nowotworu można jednak ustalić dopiero na podstawie histopatologicznego badania wycinka wątroby (1, 2, 12).
