15/03/2018
Rozpoznanie DCM opiera się praktycznie zawsze na wynikach badania echokardiograficznego. W przypadku choroby w fazie klinicznej rozpoznanie jest łatwe do ustalenia, a zmiany morfologiczno-funkcjonalne w mięśniu sercowym charakterystyczne i na tyle silnie wyrażone, że ich prawidłowa identyfikacja jest prosta. Z punktu widzenia diagnostycznego, terapeutycznego, prognostycznego i hodowlanego niezwykle istotnym problemem jest odkrycie choroby w jej fazie ukrytej, w momencie gdy pacjent nie wykazuje objawów klinicznych, a zmiany morfologiczne w mięśniu sercowym są niewidoczne lub jedynie słabo wyrażone (3).
Rozpoznanie echokardiograficzne kardiomiopatii rozstrzeniowej bazuje przede wszystkim na pomiarach czynności skurczowych i rozkurczowych lewej komory, wielkości lewostronnej serca i kształcie lewej komory. Przez długi czas standardem w echokardiografii weterynaryjnej określającym czynność lewej komory było badanie M-Mode. W dniu dzisiejszym wiadomo, że badanie w trybie jednowymiarowym M-Mode i bazowanie na analizie funkcjonalnej opierającej się na tych pomiarach może mieć charakter jedynie pomocniczy (2). Obrazowanie w dwuwymiarowym trybie B-Mode i bazujące na nim wyliczenia jakościowo-ilościowe są dużo bardziej dokładne i powtarzalne. Dodatkowo badanie doplerowskie pozwala na wykluczenie innych wrodzonych lub nabytych chorób, które mogłyby być odpowiedzialne za rozwój zmian w mięśniu sercowym (2, 3).
Zarówno ACVIM-CA, jak i ASE (American Association of Echocardiography) podają ścisłe wytyczne dotyczące sposobu wykonywania badania echokardiograficznego w przypadku (wczesnej i późnej) diagnostyki DCM, na podstawie których obliczanie maksymalnej objętości skurczowej i rozkurczowej lewej komory jest wykonywane z wykorzystaniem projekcji standardowej prawostronnej przymostkowej w osi długiej serca. Należy ocenić przynajmniej pięć następujących po sobie cykli pracy serca (a w przypadku migotania przedsionków 10 cykli), a następnie wyciągnąć średnie wartości wyliczeń (4).
U pacjentów znajdujących się w klinicznej fazie DCM zmiany morfologiczno-funkcjonalne w mięśniu sercowym są zazwyczaj silnie wyrażone i obejmują między innymi:
Prawdziwym wyzwaniem, niezmiernie ważnym zarówno klinicznie, jak i dla prac hodowlanych, jest zdiagnozowanie zwierząt w ukrytej fazie choroby, u których zmiany echokardiograficzne są zazwyczaj niejednoznaczne i słabo wyrażone (13). Dlatego też zaproponowany został system oceny, który, nawet jeśli nie jest rozwiązaniem idealnym, pozwala w wielu przypadkach na zaklasyfikowanie pacjentów do grupy chorych bezobjawowych lub podejrzanych o rozwój DCM. System ten bazuje na stosowanym od lat w medycynie człowieka rozwiązaniu zaproponowanym przez Lestuzziego i wsp., opierającym się na określaniu u chorego tak zwanych większych i mniejszych kryteriów zmian, a następnie sumowaniu ich w przeliczeniu na punkty. Ponadto wszelkie wyliczenia analizy funkcjonalnej powinny być ściśle podporządkowane masie ciała pacjenta, należy także stosować dane referencyjne typowe dla konkretnych ras psów oraz brać pod uwagę inne parametry, takie jak wiek zwierzęcia, kondycja fizyczna, płeć czy też częstotliwość pracy serca. Dane echokardiograficzne swoiste dla poszczególnych ras psów są w chwili obecnej opracowane dla takich ras jak między innymi boksery, dobermany, wilczarze irlandzkie, cocker spaniele, golden retrievery, dogi niemieckie i nowofundlandy. Należy jednak pamiętać o tym, że badania przesiewowe w poszczególnych rasach psów są dopiero w toku i dotychczasowe wyniki są ograniczone niewielkimi grupami badawczymi zwierząt (7, 9).
1. Wzrost objętości skurczowej i(lub) rozkurczowej lewej komory
2. Wzrost indeksu sferyczności lewej komory.
Ryc. 1 i 2. Badanie echokardiograficzne, projekcja przymostkowa prawostronna w osi długiej serca u psa. Pomiar objętości późnorozkurczowej (ryc. 1) i późnoskurczowej (ryc. 2) lewej komory z zastosowaniem metody Simpsona. Powierzchnia lewej komory została obrysowana na granicy wsierdzia, a maksymalna długość komory zmierzona pomiędzy pierścieniem mitralnym a brzegiem wsierdzia koniuszka serca.
Jak już wspomniano wyżej, przez długi czas podstawowym rodzajem badania służącym ocenie właściwości morfologiczno-funkcjonalnych lewokomorowych była echokardiografia w trybie M-Mode. W dniu dzisiejszym według zaleceń ASE (American Society of Echocardiography) i w oparciu o doświadczenia medycyny człowieka wykorzystywane jest głównie obrazowanie w trybie dwuwymiarowym (B-Mode), a badanie M-Mode jest traktowane jedynie pomocniczo. Wartości wolumetryczne są wyliczane z zastosowaniem metody Simpsona, na podstawie której objętość serca jest określana jako suma objętości równolegle ułożonych dysków dzielących lewą komorę na części (ryc. 1, 2). Obrys zewnętrzny dysków jest prowadzony na granicy wsierdzia komory. Do wykonania obliczeń za pomocą metody Simpsona (16) zaleca się wykorzystanie projekcji standardowej prawostronnej przymostkowej w osi długiej serca (ewentualnie projekcję lewostronną koniuszkową czterojamową).
Wielkość objętościowa lewej komory jest kalkulowana na podstawie parametrów EDVI (end-diastolic volume index) i ESVI (end-systolic volume index), a jej czynność skurczowa na podstawie wielkości frakcji wyrzutowej (EF) i frakcji skracania (FS). EDVI i ESVI są wyliczane w oparciu o powierzchnię ciała pacjenta (BSA – body surface area). Przyjmuje się, że wartości EDVI > 80 mL/m2 i ESVI > 40 mL/ /m2 przy równoczesnym podwyższeniu parametrów pomiarowych w trybie M-Mode podczas tego samego badania (lub jeśli wyniki badania w trybie M-Mode były podwyższone podczas badania ostatniego) są jednym z elementów pozwalających na zaklasyfikowanie pacjenta do grupy zwierząt podejrzanych o bezobjawowe DCM. W medycynie człowieka generalnie przyjmuje się, że rozpoznanie powiększenia objętościowego lewej komory można ustalić, gdy mierzone wartości wynoszą 112% górnego zakresu wartości referencyjnych (3, 4).
Frakcję wyrzutową lewej komory (EF) należy zawsze obliczać w projekcjach koniuszkowych, stosując jedną z metod objętościowych (metoda Simpsona). Parametr ten określa sprawność funkcji skurczowej lewej komory i jest wyrażany w procentach, określając odsetek objętości krwi wypompowywanej przy każdym skurczu serca z lewej komory do aorty. Do pomiarów frakcji skracania (FS) wykorzystujemy natomiast z reguły obrazowanie w trybie M-Mode. FS, określająca procentowy stopień skrócenia głównie włókien okrężnych środkowej części ściany wolnej komory i przegrody międzykomorowej podczas skurczu, jest kolejnym parametrem dostarczającym lekarzowi informacji na temat funkcji systolicznej miokardium. Pomiary wykonuje się, wykorzystując projekcję prawostronną przymostkową w osi krótkiej serca na wysokości mięśni brodawkowatych. Zakłada się, że spadek EF do < 40% i FS do < 20% są parametrami mówiącymi nam o wyraźnym spadku funkcji skurczowych lewej komory, mogącymi również świadczyć o rozwoju DCM (12, 13). Należy jednak zawsze pamiętać o różnicach rasowych i stosować rasowo swoiste dane referencyjne (jeśli są one dostępne).
Zaburzenia w funkcji rozkurczowej lewej komory są oceniane przede wszystkim z wykorzystaniem pomiaru napływu mitralnego i napływu żylnego płucnego do lewego przedsionka (za pomocą badania doplerowskiego pulsacyjnego, PW – Pulsed Wave Doppler). Parametry te nie są wiarygodną metodą przesiewową u pacjentów w stadium przedklinicznym DCM, wiadomo bowiem, że zmiany morfologiczno-funkcjonalne wynikające ze spadku wydolności skurczowej poprzedzają zawsze rozwój zmian wynikających z zaburzeń skurczowych miokardium. Z badań prowadzonych w medycynie człowieka od lat wiadomo, że nawet u pacjentów ze znacznym spadkiem wydolności skurczowej lewej komory niejednokrotnie wydolność rozkurczowa utrzymywała się w granicach normy. Niemniej jednak wraz z rozwojem choroby u pacjentów znajdujących się w objawowym stadium DCM spadek funkcji rozkurczowych odgrywa bardzo ważną rolę w rozwoju niewydolności zastoinowej serca i pojawienie się restrykcyjnego charakteru napływu mitralnego połączonego z wysokim ciśnieniem napełniania komory jest złym wskaźnikiem diagnostycznym (13).
Ryc. 3 i 4. Badanie echokardiograficzne, projekcja przymostkowa prawostronna w osi długiej serca (ryc. 3) i w osi krótkiej serca na wysokości mięśni brodawkowatych (ryc. 4). W obu projekcjach widoczne jest znaczne zwiększenie stopnia sferyczności lewej komory.
Ad 2. Wskaźnik sferyczności lewej komory (LVSI – left ventricular sphericity index) określa stosunek długości lewej komory do jej objętości rozkurczowej (mierzonej w trybie M-Mode). O wzroście tego wskaźnika mówimy w przypadku gdy jest on większy niż 1,65. Oznacza to, że miokardium lewej komory uległo przebudowie w odpowiedzi na zmienione warunki objętościowe i ciśnieniowe wewnątrz komory i w konsekwencji kształt komory zmienia się i z podłużno-elipsoidalnego staje się kulisty (ryc. 3, 4).
1. Obecność arytmii typowych dla DCM
