Inhibitory konwertazy angiotensyny
Leki z tej grupy to preparaty najczęściej wykorzystywane w leczeniu niewydolności krążenia. Mechanizm ich działania polega na hamowaniu konwertazy angiotensyny (enzymu przekształcającego angiotensynę I w angiotensynę II). Efektem jest ograniczenie kaskady układu RAA, a co jest z tym związane – działań niekorzystnych angiotensyny II oraz aldosteronu. Prowadzi to do rozszerzenia naczyń żylnych i tętniczych, zmniejszenia obciążenia wstępnego i następczego serca. Ponadto łagodzi wpływ aktywacji układu współczulnego, zmniejsza zapotrzebowanie na tlen oraz przebudowę mięśnia sercowego. ACEI mają również działanie wazoprotekcyjne – poza rozszerzeniem naczyń hamują proliferację mięśni gładkich oraz zwiększają biodostępność tlenku azotu. W nerkach poprawiają przepływ oraz istotnie ograniczają nadciśnienie i białkomocz, które są związane z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek (CKD – ang. chronic kidney disease) (6, 7, 8, 12, 14).
Korzyści płynące ze stosowania tych leków są ogromne. ACEI zmniejszają objawy niewydolności serca, ograniczają rozwój choroby, tym samym poprawiają rokowanie i wydłużają czas przeżycia. Czas wprowadzenia ACEI do leczenia jest uzależniony od stadium niewydolności serca (tab. II). Zalecenia zostały ustalone przez członków American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) w 2009 roku i mimo że są kontrowersyjne w kwestii tych leków, większość lekarzy opowiada się za stosowaniem ich w stadium B2 (9, 10).
Niestety, jak żadne leki, nie są idealne. Należy pamiętać o działaniach niepożądanych, które pojawiają się jednak sporadycznie u zwierząt. Należą do nich:
- hiperkaliemia (skutek wydzielania aldosteronu przez korę nadnerczy)
- hipotensja (aczkolwiek nie stwierdza się przyspieszonej pracy serca na skutek obniżenia ciśnienia krwi)
- suchy kaszel (wskutek gromadzenia się bradykininy w śluzówce oskrzeli, gdyż hamowany jest rozkład kinazy rozkładającej bradykininę)
- niewydolność nerek poprzez spadek filtracji kłębuszkowej.
Wyniki badań wskazują, że długotrwałe stosowanie benazeprylu i enalaprylu nie powodowało jednak niewydolności nerek u psów. Azotemia natomiast była przejściowa i związana głównie z równoczesnym stosowaniem diuretyków. Zaprzestanie lub ograniczenie podawania leków moczopędnych powodowało spadek poziomu mocznika we krwi (6, 7, 8, 11, 14).
W przypadku pacjenta kardiologicznego z niewydolnością nerek dobrze jest uwzględnić właściwości farmakokinetyczne ACEI. Do najważniejszych leków z tej grupy należą enalapryl, benazepryl, imidapryl, ramipryl i lizynopryl. Istotna jest droga eliminacji tych leków. Enalapryl i lizynopryl są wydalane prawie w całości przez nerki, natomiast pozostałe z wyżej wymienionych leków w 60% z kałem, a w 40% z moczem. Oznacza to, że u pacjentów z nieprawidłową czynnością wydalniczą nerek leki wydalane w większości z kałem mają bardziej przewidywalną kinetykę i nie wymagają modyfikacji dawki. Niezmiernie ważne jest również, jak niewydolność nerek u psów wpływa na właściwości kinetyczne ACEI (a szczególnie ich aktywnych metabolitów – enalaprylatu, imidaprylatu oraz benazeprylatu). Wartości klirensu enalaprylatu i imidaprylatu zmniejszają się znacznie w niewydolności nerek (CKD), przez co zwiększa się ich stężenie maksymalne w osoczu oraz wydłuża okres półtrwania. W rezultacie efekt kliniczny leków jest znacznie silniejszy przy niewydolności nerek i wymaga korekcji dawkowania (dawka leku powinna być równa połowie normalnej dawki zalecanej). Ograniczenie dawki wskazane jest jednak jedynie u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek. Jednakże klirens dla benazeprylatu ulega zwiększeniu, co zmniejsza jego maksymalne stężenie w osoczu i skraca czas działania leku. Nie wykazano jednak, by zmiana właściwości kinetycznych leku osłabiała oczekiwany efekt kliniczny (6).
Stosując ACEI, należy uwzględnić przeciwwskazania do stosowania tych leków, takie jak hipotensja, hipowolemia, zwężenie drogi odpływu z lewej bądź prawej komory serca, zwężenie tętnic nerkowych (gdyż w warunkach niskiego ciśnienia w tętniczkach doprowadzających filtracja jest utrzymywana dzięki angiotensynie II) oraz zaawansowana niewydolność nerek (jako konieczność zmniejszenia dawki leku) (6, 7, 8).
Furosemid
Lek ten należy do diuretyków pętlowych i jest najsilniejszym lekiem moczopędnym. Działa głównie na odcinek grubościenny ramienia wstępującego pętli Henlego, hamując transport chlorku sodu na zewnątrz kanalika. Powoduje to nasiloną diurezę, a także utratę sodu, potasu, wodoru, wapnia i magnezu. Dodatkowym efektem diuretyków pętlowych jest rozszerzanie naczyń żylnych, co jest korzystne u pacjenta z zastoinową niewydolnością serca (ZNS). Efekt ten występuje przed rozpoczęciem działania diuretycznego.
Niekorzystnym objawem jest spadek pojemności minutowej serca, hipotensja (skutkuje to nadmierną aktywacją układu RAA) oraz azotemia i zaburzenia elektrolitowe (do powikłań należy zaliczyć groźne dla życia arytmie oraz zasadowicę metaboliczną) (7, 8).
Furosemid stosowany jest w ostrym obrzęku płuc jako lek ratujący życie oraz w przewlekłej zastoinowej niewydolności serca (stadium C według ACVIM). Ze względu na efekty niepożądane zalecany jest tylko w razie konieczności, a lek odstawia się lub zmniejsza dawkę, jeżeli tylko istnieje taka możliwość. Zaleca się stosowanie furosemidu łącznie z ACEI, ze względu na niekorzystną aktywację układu RAA na skutek hipowolemii i hipotensji. W razie utrzymującej się azotemii dawkę leku należy w pierwszej kolejności zmniejszyć lub – jeżeli jest taka możliwość – odstawić, a dopiero później ewentualnie obniżać dawkę ACEI. W miarę poprawy parametrów nerkowych powraca się do dawki początkowej ACEI i jednocześnie unika nasilonej diurezy tak długo jak to tylko możliwe.
W przewlekłej niewydolności serca nowym obiecującym diuretykiem pętlowym może być torasemid. Charakteryzuje się łagodniejszym i dłuższym okresem działania (mniejszy jest spadek ciśnienia krwi oraz utrata potasu). Dodatkową zaletą jest stosowanie leku raz dziennie (9, 10, 11, 13).
Spironolakton
Spironolakton jest antagonistą aldosteronu – mineralokortykoidu, z którym konkuruje o receptor w komórkach kanalika dalszego nefronu. Wskutek tego zahamowana zostaje retencja sodu wywołana przez aldosteron. Ponadto lek ten zmniejsza wydalanie jonów potasu i wodoru.
Działanie moczopędne spironolaktonu jest bardzo słabe. Stosowany jest głównie jako lek przeciwwłóknieniowy, ograniczający przebudowę mięśnia sercowego, razem z ACEI. Mimo że efektem ubocznym obu wyżej wymienionych leków może być podwyższone stężenie potasu w surowicy, badania nad jednoczesnym stosowaniem tych leków nie wykazały ryzyka hiperkaliemii. W przypadkach zastoinowej niewydolności serca opornych na leczenie oraz powikłanych przez hipokaliemię, spironolakton w połączeniu z furosemidem zapewnia wzmocniony efekt moczopędny oraz ogranicza utratę potasu wywołaną działaniem diuretyków pętlowych.
Zalecenia dotyczące wprowadzenia antagonisty aldosteronu do terapii nie są jednomyślne, ale większość specjalistów ACVIM opowiada się za włączeniem leku w stadium C (7, 8, 9, 10).
Hydrochlorotiazyd
Hydrochlorotiazyd należy do leków moczopędnych działających na początkowy odcinek kanalika dalszego. Zmniejsza aktywne wchłanianie zwrotne sodu i towarzyszących mu jonów chlorkowych. Wywołuje utratę potasu, magnezu, a zmniejsza wydalanie wapnia. Do działań pozanerkowych diuretyków tiazydowych należą: spadek ciśnienia krwi (początkowo w wyniku zmniejszenia objętości krążącej krwi, w drugiej kolejności wskutek działania rozszerzającego na naczynia) oraz hiperglikemia. Hydrochlorotiazyd wymusza diurezę o średnim nasileniu. Efekt terapeutyczny występuje po 1-2 godzinach, a utrzymuje się do 8-12 godzin. Dlatego lek ten jest polecany w zaawansowanej niewydolności serca (stadium D według ACVIM) w połączeniu z furosemidem, w celu wzmocnienia diurezy dzięki wykorzystaniu różnych mechanizmów działania wyżej wymienionych leków. Ze względu na współdziałanie hydrochlorotiazydu i furosemidu należy wziąć pod uwagę zwiększone ryzyko działań niepożądanych – zaburzeń elektrolitowych i rozwoju niewydolności nerek (7, 8, 9, 10).
