Niewydolność serca w aspekcie kardionefrologicznym

Pimobendan

Jest to lek o działaniu inotropowo dodatnim oraz rozszerzającym naczynia krwionośne. Efekt inotropowy pimobendanu wynika z hamowania fosfodiesterazy III oraz zwiększenia wrażliwości włókien sercowych na jony wapnia. Ponadto hamuje tworzenie się trombocytarnego tromboksanu A2, wywołując działanie relaksacyjne na kardiomiocyty. Kurczliwość serca ulega poprawie, ale nie wymaga to większego zużycia tlenu. Hamowanie fosfodiesterazy III zachodzi również w komórkach mięśni gładkich, powodując rozszerzenie naczyń krwionośnych. Wskutek działania inodilatacyjnego następuje poprawa tolerancji wysiłkowej, wydolności mięśnia sercowego oraz przeżywalności pacjentów. Najistotniejsze jest, że zredukowane zostają neurohormonalne mechanizmy kompensacyjne aktywowane w niewydolności serca.

Efektem ubocznym leku może być działanie chronotropowe (bez arytmogennego) oraz wymioty, które ustępują po zmniejszeniu dawki leku.

Lek wydalany jest głównie z żółcią, nie obciążając nerek. Wprowadzany jest do leczenia zarówno ostrej, jak i przewlekłej niewydolności serca w stadium C według ACVIM. Można go zastosować w monoterapii, ale i w połączeniu z innymi lekami, jak diuretyki lub ACEI. W trakcie leczenia preparatami moczopędnymi, które są niezbędne w zastoinowej niewydolności serca, ale obniżają przepływ krwi przez nerki, skutkując azotemią, pimobendan może być pomocny. Efekt inotropowy leku poprawia perfuzję nerek (8, 9, 10, 13, 15).

Digoksyna

Działanie glikozydów nasercowych opiera się na zwiększeniu aktywności przywspółczulnej oraz zahamowaniu aktywności pompy Na⁺/K⁺. Poprzez nasilenie aktywności nerwu błędnego zostaje zwolnione przewodnictwo przedsionkowo-komorowe. Według zaleceń ACVIM digoksynę stosuje się głównie w przypadkach klinicznych z utrwalonym migotaniem przedsionków (stadium C), w celu zmniejszenia częstotliwości rytmu komór. Umożliwia to zwiększenie pojemności minutowej poprzez lepsze napełnienie komór krwią. Dodatkowym działaniem digoksyny jest efekt inotropowo dodatni, na skutek wzrostu wewnątrzkomórkowego stężenia jonów wapnia (a nie jak w przypadku pimobendanu – poprzez uwrażliwienie włókien mięśniowych). Wyżej wymienione leki mogą być podawane razem, ale po uprzednim zmniejszeniu ich dawek.

Efekty uboczne niestety są częste i mogą być groźne dla życia pacjenta. Wynikają z wąskiego marginesu bezpieczeństwa, tzn. niewielka jest różnica pomiędzy dawką leczniczą a toksyczną. Zwolnienie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego może doprowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego, a ponadto hamowanie aktywności pompy Na⁺/K⁺ powoduje depolaryzację sprzyjającą zaburzeniom rytmu. Wzrost ilości jonów wapnia w komórkach może prowadzić do komorowych zaburzeń rytmu, a w końcu do migotania komór. W tym stadium niewydolności serca niejednokrotnie stosowane są diuretyki, które doprowadzają do zaburzeń elektrolitowych. Należy wziąć pod uwagę, że hipokaliemia oraz hiperkalcemia nasilają efekty niepożądane glikozydów nasercowych. Istotna jest również droga eliminacji leku. Normalnie digoksyna jest wydalana z moczem, choć podręczniki medycyny człowieka podają, że u pacjentów z niewydolnością nerek lek może być w dużej części usuwany z kałem (7, 8, 9, 10).

Beta-blokery

Leki takie jak metoprolol, karwedilol czy atenolol należą do grupy leków blokujących adrenergiczne receptory β oraz ewentualnie α. Hamują tym samym aktywność układu współczulnego (nadmiernie aktywowanego w niewydolności serca) oraz wykazują działanie przeciwarytmiczne na komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu. Leki te stosowane są ostrożnie, a wynika to z efektu inotropowo ujemnego. Dlatego zalecenia odnośnie do stosowania wyżej wymienionych leków są niejednomyślne. Większość specjalistów ACVIM opowiada się za wprowadzeniem do leczenia beta-blokerów w stadium B (ze względu na hamowanie pobudzenia układu adrenergicznego), szczególnie u ras dużych, podejrzanych o kardiomiopatię rozstrzeniową (zmniejsza się ryzyko nagłej śmierci sercowej poprzez działanie antyarytmiczne). W stadium C i D, w ostrej niewydolności krążenia (obrzęku płuc) nie zaleca się ich stosowania, gdyż istnieje możliwość osłabienia rzutu serca i bradykardii. Jeżeli natomiast zostały wprowadzone we wcześniejszym etapie, nie ma konieczności przerywania terapii, ewentualnie można chwilowo zredukować dawkę.

Wybierając rodzaj beta-blokera do terapii, należy przeanalizować, jakie inne działania może wywołać dany lek, np. czy jest to bloker selektywny, działający tylko na receptory β1 w sercu, czy też jednocześnie na receptory β2, obecne również np. w oskrzelach i naczyniach krwionośnych, gdyż możemy spodziewać się także innych efektów, nie zawsze korzystnych dla pacjenta. Trzeba również uwzględnić drogę eliminacji leku. Na przykład atenolol jest usuwany z organizmu głównie z moczem (7, 8, 9, 10).

W aspekcie pacjenta kardionefrologicznego należałoby zwrócić uwagę również na dietę, a szczególnie na zawartość w niej soli. Ostatnio stało się jasne, że skrajne ograniczenie ilości sodu aktywuje układ RAA i może przyczyniać się do pogorszenia funkcji serca i nerek, szczególnie gdy pacjent przyjmuje ACEI. Najnowsze zalecenia mówią tylko o umiarkowanym ograniczeniu soli. Dopiero w zaawansowanej niewydolności serca może być konieczne całkowite unikanie sodu (9, 10).

Niezmiernie ważny jest monitoring pacjenta. Przed rozpoczęciem leczenia kardiologicznego należy zawsze ocenić funkcję nerek, zaczynając od pomiaru ciężaru właściwego oraz obecności białka w moczu (stosunek białka/kreatyniny) i wykrywania mikroalbuminurii, czyli obecności albumin o bardzo niskiej koncentracji, poniżej granicy wykrywania konwencjonalnymi metodami. Białkomocz pogarsza rokowanie w niewydolności nerek i powinien być monitorowany i leczony za pomocą ACEI. Dodatkowo należy kontrolować stężenie kreatyniny, mocznika oraz elektrolitów w surowicy. Ważna jest również morfologia krwi, szczególnie wartość hematokrytu. Ponadto istotne jest badanie ciśnienia krwi (prawidłowe ciśnienie skurczowe – poniżej 140 mmHg).

Leczenie pacjenta kardionefrologicznego powinno być zrównoważone pomiędzy działaniem odwadniającym w leczeniu zastoinowej niewydolności serca a nawadniającym, stosowanym w niewydolności nerek (9, 10, 13, 16). Nawodnienie powinno obejmować płyny stosunkowo ubogie w sód. Zalecane jest ono u pacjentów odwodnionych oraz z azotemią. Ze względu na ryzyko obciążenia serca, należy zastosować nawodnienie jednorazowo mniejszą ilością płynu, a częściej. Dożylne wlewy kroplowe muszą być podawane bardzo wolno. Niestety rokowanie dla pacjenta z ciężką niewydolnością nerek i serca jest złe.