14/03/2018
Ryc. 9. Ultrasonogram jelita cienkiego psa w przekroju podłużnym z ciałem obcym liniowym (sznurek) dającym umiarkowany cień akustyczny.
Ryc. 10. Ultrasonogram jelita cienkiego psa z robakiem obłym w świetle, niedającym cienia akustycznego (markery wskazują grubość pasożyta 1,7 mm).
Niejednokrotnie spotyka się nagromadzenie nieprawidłowej zawartości w świetle jelita cienkiego w przypadkach jego zwężenia, np. w pooperacyjnym lub pourazowym ograniczeniu średnicy, w miejscowych rozrostach nowotworowych bądź wpochwieniach. Sporadycznie spotyka się ciała obce przezierne ultrasonograficznie (np. zbudowane z materiału nasiąkającego płynem – gąbczaste piłki), które poza objawami towarzyszącymi tradycyjnym ciałom obcym pozwalają na ultradźwiękowe uwidocznienie ich struktury. Innym wyjątkiem są przedmioty wykazujące hipoechogeniczną powierzchnię (np. gumowe smoczki na butelkę) w przeciwieństwie do wszystkich pozostałych ciał obcych. Liniowe ciała obce to między innymi nici, sznurki, fragmenty materiałów tekstylnych lub drobne elementy garderoby, struny, wstążki, folia z tworzywa sztucznego lub aluminiowa (np. tzw. anielskie włosy). W obrazie USG są one hiperechogeniczne, a obecność cienia akustycznego jest uzależniona od średnicy liniowego materiału (ryc. 9). Szczególnym przypadkiem liniowego ciała obcego są pasożyty obłe w świetle jelita cienkiego, wyróżniające się brakiem cienia akustycznego (ryc. 10). Aby spowodować charakterystyczne namarszczenie ściany jelita cienkiego (ryc. 9) i wywołać objawy kliniczne, bliżej położony koniec liniowego ciała obcego musi ulec unieruchomieniu, z częścią dalszą pozostającą wolną. U psów taka sytuacja występuje częściej z ulokowaniem części bliższej ciała obcego w odźwierniku i zwykle powoduje umiarkowanego stopnia poszerzenie światła dwunastnicy z zawartością płynu w jego centrum i drobnopęcherzykowego gazu w częściach pofałdowanych oraz często zmianę lokalizacji dwunastnicy z falistym ułożeniem.
Obraz pofałdowania jelita cienkiego jako zmiana strukturalna spowodowana nawarstwieniem jego ścian w przypadkach liniowego ciała obcego jest dość charakterystyczny, ale musi zostać odróżniony od falistego układu ścian w ciężkim procesie zapalnym, odpowiadającego często skurczowi spastycznemu. Powszechne jest równocześnie występujące wgłobienie w wyniku nieprawidłowej motoryki jelita objętego procesem, jak również stosunkowo częste są perforacje spowodowane ciałem obcym liniowym (1, 2, 3, 4).
Ryc. 11. Ultrasonogram jelita cienkiego psa w przekroju podłużnym z perforującym ciałem obcym (wykałaczka), pogrubioną ścianą z zatartą strukturą warstwową i gazem w miejscu perforacji.
Ciała obce perforujące ścianę jelita cienkiego (ryc. 11) powodują zmiany obejmujące samo jelito (zgrubienie ściany, zatarcie warstwowej struktury, wypełnienie światła płynem, osłabiona motoryka i falisty układ ściany), jak i znajdujące się pozajelitowo [występujący miejscowo lub ogólnie płyn w jamie otrzewnej, lokalna hiperechogeniczność tłuszczu otrzewnowego, okoliczna limfadenopatia oraz wolny gaz w jamie otrzewnej, rozpoznawalny przez artefakty wielokrotnego odbicia (rewerberacji) pomiędzy niezależną ścianą jamy brzusznej a narządami lub w miejscu perforacji].
Ryc. 12. Ultrasonogram jelita cienkiego psa w przekroju poprzecznym, obrazujący wgłobienie (obraz „tarczy strzeleckiej”).
Główną cechą ultrasonograficzną przy wgłobieniu jelita cienkiego jest zwielokrotnienie warstw w obrazie jego ściany, dające w skanie poprzecznym typowy obraz „tarczy strzeleckiej” lub „koncentrycznych pierścieni” (ryc. 12) (1, 2, 3). Wpochwienie może dotyczyć odcinków przewodu pokarmowego sąsiadujących z jelitem cienkim, np. wpochwienie biodrowo-okrężnicze lub rzadziej występujące wpochwienie jelita ślepego i okrężnicy. Mimo że obraz może być różny w zależności od długości objętego odcinka, elementów wgłobionych wspólnie z jelitem cienkim (np. tłuszcz, węzły chłonne lub guz), lokalizacji oraz czasu trwania procesu, to jelito wgłobiające (położone zewnętrznie) ma najczęściej pogrubioną ścianę i obniżoną jej echogeniczność, a jelito wgłobione (położone wewnętrznie) zazwyczaj wygląda normalnie (1, 3). Wgłobienie powoduje niedrożność mechaniczną, na ogół częściową [a co za tym idzie, ileus w części bliższej jelita przed wgłobieniem (tab. I)], i towarzyszy często miejscowym zmianom nowotworowym, liniowym ciałom obcym, pasożytom jelitowym, a także uogólnionym chorobom wirusowym – nosówce i parwowirozie (2). Powszechniej odnotowuje się wgłobienia u zwierząt młodych, a jeśli trwało dłużej, to nierzadko przy zabiegu odprowadzenia konieczna może być resekcja odcinka objętego zmianami martwicowymi, gdyż zazwyczaj współistnieje z częściowym lub całkowitym odcięciem ukrwienia krezkowego.
Ryc. 13. Ultrasonogram jelita cienkiego w przekroju podłużnym u psa ze zrostami jelit po zabiegu chirurgicznym.
Badanie ultrasonograficzne znajduje zastosowanie w ocenie zrostów w jamie otrzewnej, które spotyka się czasem jako efekt perforacji jelita lub interwencji chirurgicznej. Zmiany obserwowane w badaniu w czasie rzeczywistym to nieznaczne zatarcie struktury ściany jelita cienkiego, ale przede wszystkim zmniejszona, a nawet zatrzymana motoryka badanego odcinka. Dodatkowo dość charakterystyczną cechą jest nietypowa lokalizacja, a dokładniej ścisłe przyleganie segmentów jelita cienkiego do siebie oraz, oprócz braku kurczliwości, zanik ich ruchomości względem siebie (ryc. 13).
Owrzodzenia mogą nosić w ultrasonogramie cechy nieregularnej powierzchni błony śluzowej, jak i większych ubytków w ścianie jelita cienkiego na odcinku dotkniętym chorobą (1). Towarzyszy im miejscowe zgrubienie ściany z niewyraźną lub zatartą strukturą warstwową obszaru objętego pogrubieniem (2). Gromadzący się hiperechogenny materiał (odpowiadający pęcherzykom gazu i ewentualnym skrzepom) w kraterze wrzodu, dający niewielki cień akustyczny, odróżnia wrzody od tzw. pseudowrzodów. Dodatkową cechą jest osłabiona motoryka fragmentu jelita dotkniętego chorobą, zwiększenie jego średnicy oraz miejscowa bolesność. Jeśli zostanie stwierdzone owrzodzenie ściany jelita, w diagnostyce różnicowej powinno się wziąć pod uwagę mięsaka limfatycznego (2) oraz objawy perforacji ściany i miejscowego zapalenia otrzewnej, takie jak podwyższona echogeniczność tłuszczu krezkowego, gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej, obecność gazu w jamie otrzewnej oraz gaz penetrujący ścianę.
Ryc. 14. Ultrasonogram jelita cienkiego w przekroju podłużnym u psa z martwicą ścian jelita (zatarta struktura warstwowa) spowodowaną zakrzepem oraz z zalegającym płynem w świetle z powodu porażenia motoryki.
Zaburzenia unaczynienia jelit cienkich, takie jak zawał, niedokrwienie czy angiodysplazja jelitowa, występują rzadko i są dużym wyzwaniem dla diagnostów. Zawał jelita może być początkowo zobrazowany jako pogrubienie z zachowaniem struktury warstwowej, a w późniejszym stadium z zatarciem warstwowości i miejscowym zapaleniem otrzewnej (1). Martwica ścian jelita cienkiego występuje u psów w przypadkach przewlekłego niedokrwienia i dotyczy odcinków objętych unaczynieniem uszkodzonego, niedrożnego lub uciśniętego naczynia. Najczęściej spotykanymi przyczynami niedokrwienia jelita cienkiego u psów są zakrzep lub ucisk naczynia przez rozrastające się w okolicy naczynia guzy nowotworowe. Obraz ultrasonograficzny zależy od czasu trwania procesu. Często dochodzi do umiarkowanego pogrubienia ściany z możliwym zatarciem struktury warstwowej, nierzadko hiperechogenicznej (ryc. 14).
Przepukliny przede wszystkim pociągają za sobą zmiany w lokalizacji jelita cienkiego, ale w przypadku uwięźnięcia przez dłuższy czas pętli jelita i jego krezkowych naczyń krwionośnych w ciasnych lub zabliźnionych wrotach przepukliny, może dojść do zmian martwiczych w strukturze ściany jelita z powodu ucisku i upośledzonego unaczynienia danego odcinka. W przepuklinie pachwinowej i kroczowej jelita cienkie ulegają przemieszczeniu doogonowo. Przy pęknięciu ściany jamy brzusznej przemieszczenie zależy od lokalizacji pęknięcia. Do połączenia jamy otrzewnej z jamą opłucnej lub osierdzia i zupełnego albo częściowego przemieszczenia pętli jelit doczaszkowo może dojść w wyniku przepukliny otrzewnowo-osierdziowej, pęknięcia przepony wskutek urazu lub wrodzonej przepukliny przeponowej oraz w przypadku przepukliny przyżebrowej. Towarzyszącym objawem często jest częściowa lub zupełna niedrożność (1, 2).
Ultrasonografia często jest łatwiejszą do przeprowadzenia, lepiej tolerowaną i niejednokrotnie czulszą metodą niż pozostałe sposoby obrazowania jelit cienkich. Jeśli jednak informacje uzyskane poprzez badanie USG i inne metody diagnostyki obrazowej bądź inne badania będą niewystarczające, to następnym etapem diagnostyki powinno być badanie histopatologiczne lub cytologiczne. Do diagnostyki mikroskopowej konieczne jest pobranie materiału tkankowego, przy czym ultrasonografia również może mieć swój udział. W przypadku chorób jelita cienkiego biopsja cienkoigłowa, a nawet tkankowa pod kontrolą USG może jednak dostarczyć zbyt małej ilości materiału, zwłaszcza w przypadku chorób nienowotworowych (6), i zaleca się pobranie wycinka śródoperacyjnie.
